Острый тромбоз правой подключичной вены. М 40 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На внезапную интенсивную распирающую боль в правой руке, выраженный отёк от плеча до кисти, чувство тяжести, онемение пальцев, синюшность кожи правой руки.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, подобное состояние возникло впервые. Связывает ухудшение с интенсивной физической нагрузкой накануне (перенос тяжелых коробок в течение нескольких часов). Около 3 часов назад после отдыха внезапно появилась и стала нарастать боль в правом плече и предплечье, затем быстро присоединился отек, кожа приобрела синюшный оттенок, появилось чувство распирания и онемение. Самостоятельно не лечился, вызвал скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – сидит, правая рука прижата к туловищу и поддерживается левой.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: подмышечные справа увеличены до 1,0 см, болезненны.
Пролежни: нет.
Отеки: выраженный отёк правой верхней конечности от плеча до кисти.
t°C: 36,7 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 92 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 92 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: беспокойное из-за боли.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу слева выполняет уверенно, справа не может из-за боли и отека, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: правая верхняя конечность значительно увеличена в объёме за счёт плотного отёка от плеча до кисти. Кожа цианотична, напряжена, тёплая на ощупь. Подкожные вены на плече и передней грудной стенке справа расширены, напряжены. Пальпация по ходу сосудистого пучка на плече болезненна. Пульсация на лучевой артерии сохранена, симметрична. Окружность правого плеча на 6 см, предплечья на 4 см больше левой. Активные и пассивные движения в суставах правой руки резко ограничены из-за боли и отёка.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 92 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Признаков перегрузки правых отделов сердца нет.
Глюкометрия: 4,8 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Синдром Педжета–Шреттера (острый тромбоз правой подключичной вены).
Код МКБ-10: I80.2