Острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени. М 50 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На боль в правой голени по внутренней поверхности, усиливающуюся при ходьбе, покраснение и припухлость в этой области, повышение температуры тела до 37,3°C, общую слабость.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, страдает варикозным расширением вен нижних конечностей около 5 лет, постоянной терапии не получает. Подобное состояние возникло впервые. Около 2 дней назад после длительного пребывания в положении сидя (многочасовая поездка за рулём) появилась и стала нарастать боль, покраснение и уплотнение по внутренней поверхности правой голени. Самостоятельно использовал гепариновую мазь без существенного улучшения. Сегодня боль усилилась, что вынудило вызвать скорую помощь. Хронические заболевания отрицает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит, правая нога приподнята.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: паховые справа увеличены до 1,0 см, болезненны.
Пролежни: нет.
Отеки: локальный отёк по внутренней поверхности правой голени.
t°C: 37,3 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 16 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 82 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 82 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 130/85 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: на правой голени по внутренней поверхности видна полоса гиперемии кожи шириной около 5 см и длиной до 10 см, кожа над ней отёчна, горячая на ощупь. При пальпации определяется болезненный тяж по ходу большой подкожной вены, плотный, спаянный с окружающими тканями. Отёк правой голени больше на 3 см по сравнению с левой. Симптом Хоманса отрицательный. Пульсация на тыльной артерии стопы сохранена, симметрична. Трофических нарушений кожи нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 82 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,1 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени.
Код МКБ-10: I80.0