Острая почечная недостаточность. Отек легких. Ж 65 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На выраженную слабость, тошноту, чувство нехватки воздуха, невозможность помочиться (не мочилась около 12 часов), отёки на ногах и лице.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки и дочери, 65 лет, страдает гипертонической болезнью II ст., риск 3, по поводу которой постоянно принимала эналаприл 10 мг/сут. Около 2 недель назад после падения беспокоили боли в пояснице, самостоятельно принимала диклофенак по 50 мг 2–3 раза в день в течение 5 дней. Около недели назад отметила уменьшение количества мочи, постепенно нарастали отёки лица и голеней, усилилась слабость. Последние 12 часов мочи не было совсем. Присоединилась тошнота, нарастающая одышка. Сегодня состояние ухудшилось, вызвана скорая помощь. В поликлинику в последние дни не обращалась. Эпиданамнез: контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, из региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 50 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – ортопноэ.

Кожные покровы: бледные, влажные, акроцианоз; пастозность лица, выраженные отёки голеней и стоп.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.

Пролежни: нет.

Отеки: выраженные отёки голеней и стоп, пастозность лица.

t°C: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 26 в минуту.

Одышка: смешанная.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: жёсткое, в нижне-задних отделах с обеих сторон ослабленное.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: мелкопузырчатые, звучные в нижних отделах симметрично.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: притупление в нижних отделах с обеих сторон.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 102 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: напряжённый.

ЧСС: 102 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 175/105 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный в эпигастрии.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: была дважды за последние сутки.

Содержимое: желудочное с примесью желчи.

Объем: не известен.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранен, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности правильно.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: анурия в течение последних 12 часов.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: последняя порция мочи (со слов дочери) тёмно-жёлтая, мутная.

Прозрачность: мутная.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Клинические признаки отека легких: вынужденное положение ортопноэ, диффузный цианоз, тахипноэ 26/мин, аускультативно симметричные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких, притупление перкуторного звука там же, SpO₂ 91%.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – ЧДД 26 в мин., ортопноэ, влажные хрипы, SpO₂ 91%, цианоз.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: видимые отёки нижних конечностей и лица, кожа бледная.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 102 уд./мин. ЭОС отклонена влево. Высокий вольтаж QRS в V5–V6 (RV5 = 32 мм), глубокий SV1 = 22 мм. Зубец Т отрицательный, асимметричный в I, aVL, V5–V6. Интервалы: PQ 0,18 с, QRS 0,10 с, QT 0,36 с (QTc 0,44 с). Признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой.

Глюкометрия: 5,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 91%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острая почечная недостаточность. Отек легких. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Код МКБ-10: N17.9