Острый проктит. М 40 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На постоянную тупую боль в прямой кишке, усиливающуюся при дефекации и длительном сидении, тенезмы, слизистые выделения с прожилками крови из заднего прохода, общую слабость.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, подобное состояние возникло впервые. Связывает его с перенесённой около недели назад острой кишечной инфекцией (частый жидкий стул, повышение температуры), по поводу которой самостоятельно принимал лоперамид и фуразолидон. Около 2 дней назад появилась и стала нарастать боль в заднем проходе, ощущение неполного опорожнения при дефекации, ложные позывы, слизь и прожилки крови в стуле. Сегодня боль усилилась, что вынудило вызвать скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – предпочитает стоять или лежать на боку, избегает сидения.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные не увеличены; паховые справа и слева не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 37,3 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 17 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 84 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 84 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 120/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области, там же пальпируется спазмированная сигмовидная кишка.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: сегодня утром, кашицеобразный, с примесью слизи и прожилками крови.
Консистенция: кашицеобразный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: беспокойное из-за боли.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу выполняет правильно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: область заднего прохода не изменена. При пальцевом ректальном исследовании тонус сфинктера повышен. На высоте пальца слизистая прямой кишки отёчна, резко болезненна, особенно по передней стенке. Ампула прямой кишки содержит небольшое количество слизи с примесью крови. На перчатке следы слизи и прожилки крови. Геморроидальных узлов, полипов, опухолевидных образований не пальпируется.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 84 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,0 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Острый проктит.
Код МКБ-10: K62.8