Острый фарингит. М 20 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На умеренную ноющую боль и сухость в горле, усиливающиеся при глотании, першение, чувство саднения в глотке, сухой кашель, повышение температуры тела до 37,5°C, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 2 дней назад после переохлаждения (длительное нахождение на сквозняке). Появилась и стала нарастать сухость и першение в горле, затем присоединилась боль при глотании, сухой поверхностный кашель, температура поднялась до субфебрильных цифр. Самостоятельно применял леденцы с антисептиком и полоскал горло отваром ромашки с временным облегчением. Сегодня к вечеру из-за усиления боли и дискомфорта вызвал скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Подобное состояние ранее возникало на фоне ОРВИ. Эпидемиологический анамнез: за последнюю неделю контактировал с коллегой, у которого были насморк и боль в горле. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, тёплые.

Сыпь: нет.

Зев: слизистая задней стенки глотки ярко гиперемирована, отёчна, с выраженной зернистостью за счёт гипертрофированных лимфоидных фолликулов. Нёбные дужки и мягкое нёбо гиперемированы. Миндалины не увеличены, без налётов.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные незначительно увеличены до 0,8 см, мягко-эластической консистенции, слабоболезненны; шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 37,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 16 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: редкий, сухой, поверхностный.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 80 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 80 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 120/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, у корня обложен белым налётом.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки острого фарингита: яркая гиперемия и отёк задней стенки глотки с зернистостью, отсутствие налётов на миндалинах, субфебрилитет, сухой кашель, умеренный регионарный лимфаденит.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: слизистая ротоглотки гиперемирована, задняя стенка глотки отёчна, видны увеличенные лимфоидные фолликулы (симптом «булыжной мостовой»). Миндалины не увеличены, обычной окраски, без налётов. Подчелюстные лимфоузлы незначительно увеличены.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,0 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острый фарингит.

Код МКБ-10: J02.9