Острый остеомиелит правой большеберцовой кости. Ж 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную постоянную глубокую боль в правой голени, усиливающуюся при попытке опоры на ногу, выраженный отёк и покраснение в верхней трети голени, повышение температуры тела до 38,5°C, озноб, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, около недели назад получила ушиб правой голени при падении на даче. Подобное состояние возникло впервые. Через 2 дня после ушиба появилась и стала нарастать боль, отёк и покраснение в верхней трети голени, повысилась температура. Самостоятельно применяла компрессы с мазью Вишневского, принимала ибупрофен без существенного улучшения. Сегодня боль стала нестерпимой, температура поднялась до 38,5°C, что вынудило вызвать скорую помощь. Хронические заболевания: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь. Постоянно принимает метформин 1000 мг 2 раза в день, эналаприл 10 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 50 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено локальным гнойным воспалением и интоксикационным синдромом.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит, правая нога слегка согнута в колене, избегает движений.

Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, подмышечные без особенностей; паховые справа увеличены до 1,5 см, болезненны, мягко-эластической консистенции.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 20 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 96 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 135/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное из-за боли.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу справа не выполняет из-за боли, слева выполняет правильно, поза Ромберга устойчива (на левой ноге).

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: острый остеомиелит правой большеберцовой кости.

Локально: в верхней трети правой голени определяется выраженный отёк, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь, лоснится. При пальпации мягкие ткани напряжены, резкая болезненность по передней поверхности большеберцовой кости, усиливающаяся при перкуссии. Флюктуация не определяется. Пассивные движения в коленном суставе умеренно болезненны. Осевая нагрузка на правую ногу невозможна из-за боли. Пульсация на тыльной артерии стопы сохранена. Окружность правой голени в верхней трети на 4 см больше левой.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 11,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острый остеомиелит правой большеберцовой кости.

Код МКБ-10: M86.9