Острая окклюзия артерий правой нижней конечности. М 70 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На внезапную интенсивную боль в правой ноге, чувство онемения и похолодания в стопе и голени, резкую слабость в правой ноге.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, длительно страдает ишемической болезнью сердца, постоянной формой фибрилляции предсердий. Постоянно принимает бисопролол, ацетилсалициловую кислоту, антикоагулянты не получал. Подобное состояние возникло впервые. Около 2 часов назад без видимой причины внезапно появилась резкая боль в правой стопе и голени, которая быстро нарастала, нога стала холодеть, неметь, появилась слабость. Самостоятельно не лечился, вызвал скорую помощь. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: тяжёлое.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит, правая нога опущена, избегает движений.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,4 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 20 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 110 ударов в минуту.
Ритмичность: аритмичный.
Наполнение: разное.
ЧСС: 120 уд./мин (по тонам сердца).
Дефицит пульса: 10 уд./мин.
АД: 140/85 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: приглушены, аритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: беспокойное из-за боли.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: гипестезия на правой стопе и голени.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу слева выполняет правильно, справа не может из-за боли и слабости, поза Ромберга не проверялась из-за тяжести состояния.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки острой ишемии правой нижней конечности: правая стопа и голень бледные, холодные на ощупь. Пульсация на правой бедренной артерии сохранена, на подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы справа отсутствует, слева сохранена. Капиллярный ответ справа резко замедлен (более 5 сек.). Имеются парестезии, боль, активные движения в правой стопе резко ограничены (парез).
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: правая нижняя конечность бледная, прохладнее левой, активные движения в стопе отсутствуют, пассивные – умеренно болезненны. Трофических изменений кожи нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия 120 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.
Глюкометрия: 5,8 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 96%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Острая окклюзия артерий правой нижней конечности.
Код МКБ-10: I74.3