Острое нарушение мезентериального кровообращения. Ж 60 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На внезапную интенсивную постоянную боль в животе разлитого характера, жидкий стул с примесью тёмной крови, резкую общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, длительно страдает ишемической болезнью сердца, постоянной формой фибрилляции предсердий, гипертонической болезнью. Постоянно принимает варфарин, бисопролол, лозартан. Подобное состояние возникло впервые. Около 3 часов назад без видимой причины внезапно появилась и стала нарастать интенсивная разлитая боль в животе, затем был однократный жидкий стул с примесью тёмной крови. Самостоятельно не лечилась, вызвала скорую помощь. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 52 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит на спине с приведёнными к животу ногами.

Кожные покровы: бледные, влажные, холодные на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,4 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 28 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 112 ударов в минуту.

Ритмичность: аритмичный.

Наполнение: разное, слабый.

ЧСС: 124 уд./мин (по тонам сердца).

Дефицит пульса: 12 уд./мин.

АД: 85/55 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: приглушены, аритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: умеренно вздут, при пальпации мягкий, разлитая болезненность без чёткой локализации.

Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга сомнительный, перитонеальные знаки не выражены.

Перистальтика: ослаблена, единичные шумы.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: однократно, жидкий, с примесью тёмной крови.

Консистенция: жидкий.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное, стонет от боли.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, но говорит с трудом из-за боли.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия, не мочилась последние 4 часа (со слов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки острого нарушения мезентериального кровообращения: внезапная интенсивная боль в животе, не соответствующая физикальным данным, диарея с примесью крови, тахиаритмия, гипотония, бледность.

Ректальное исследование: на перчатке следы тёмной крови с каловыми массами.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: I степень – одышка в покое, ЧДД 28 в мин., SpO₂ 93%.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия 124 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.

Глюкометрия: 6,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 93%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острое нарушение мезентериального кровообращения.

Код МКБ-10: K55.0