Острый мезаденит. Р 4 года
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На постоянную ноющую боль в животе вокруг пупка и в правой подвздошной области, усиливающуюся при движении, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,1°C, общую слабость.
АНАМНЕЗ:
Со слов матери, заболел остро около суток назад, когда после перенесённого накануне ОРВИ (насморк, боль в горле) появилась и стала нарастать боль в животе, тошнота, была однократная рвота, повысилась температура. Самостоятельно давали парацетамол с временным эффектом. Вызвали скорую помощь в связи с сохраняющейся болью и температурой. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит на спине с поджатыми ногами, щадит живот.
Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.
Сыпь: нет.
Зев: гиперемирован.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: подчелюстные и переднешейные увеличены до 1,0 см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 38,1 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 26 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 108 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 108 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 90/55 мм рт. ст.
Привычное АД: не известно.
Максимальное АД: не известно.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, обложен.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: не вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области и околопупочной зоне.
Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга отрицательный, симптом Клейна положительный (перемещение боли вправо при повороте на левый бок), симптом Мак-Фэдена положительный (болезненность по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка).
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: однократно, около 6 часов назад.
Содержимое: желудочное.
Объем: около 50 мл (со слов).
Стул: сегодня утром, оформленный, обычного цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное, но вялое.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: соответствует возрасту.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки мезаденита: боль в животе без перитонеальных знаков, положительные симптомы Клейна и Мак-Фэдена, связь с респираторной инфекцией, лихорадка.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: живот при осмотре обычной формы, видимой асимметрии нет. Глубокая пальпация в правой подвздошной области умеренно болезненна, инфильтрат не пальпируется.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 108 уд./мин. Без патологических изменений (возрастная норма).
Глюкометрия: 4,9 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Острый мезаденит.
Код МКБ-10: I88.0