Острая левожелудочковая недостаточность на фоне постинфарктного кардиосклероза и гипертонической болезни. Отек легких. ОДН III степени.. Ж 75 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На резкое удушье, кашель с обильной розовой пенистой мокротой, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, страх смерти, выраженную общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, длительно страдает гипертонической болезнью с максимальными подъёмами АД до 200/110 мм рт. ст., 5 лет назад перенесла Q-образующий инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз). Постоянно принимала лозартан 50 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, но в последнюю неделю препараты принимала нерегулярно. Настоящее ухудшение развилось остро около 2 часов назад на фоне выраженного стресса: появилось и быстро наросло удушье, возник кашель с отделением розовой пенистой мокроты, чувство сдавления в груди, сердцебиение. Самостоятельно приняла каптоприл 25 мг и нитроглицерин под язык без существенного улучшения. Вызвала скорую помощь. В поликлинику в последние дни не обращалась. Наблюдается терапевтом и кардиологом нерегулярно, последний визит около 4 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 50 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – ортопноэ, сидит с опущенными ногами.

Кожные покровы: цианотичные, влажные, покрыты холодным потом; выражен акроцианоз.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: пастозность голеней.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 36 в минуту.

Одышка: смешанная, резко выраженная в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, над всей поверхностью лёгких резко ослаблено в нижне-задних отделах.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: разнокалиберные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые), звучные, над всеми отделами лёгких, больше в нижних отделах.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: коробочный оттенок над верхними отделами, притупление в нижне-задних отделах с обеих сторон.

Кашель: влажный, с обильной розовой пенистой мокротой.

Мокрота: пенистая, розовая, обильная.

Вязкость мокроты: обильная, жидкая.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 120 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: напряжённый.

ЧСС: 120 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 210/120 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 150/90 мм рт. ст.

Максимальное АД: со слов, до 200/110 мм рт. ст.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: увеличена на 2 см ниже края рёберной дуги, эластичная, умеренно болезненная.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: возбуждена.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: прерывистая, говорит короткими фразами из-за одышки.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: не контролирует (со слов, за последние 2 часа не мочилась).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки отека легких: ортопноэ, диффузный цианоз, холодный пот, обильная розовая пенистая мокрота, разнокалиберные влажные хрипы над всей поверхностью лёгких.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: III степень (декомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 36 в мин., участие вспомогательной мускулатуры, клокочущее дыхание, SpO₂ 72%, возбуждение, диффузный цианоз.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 120 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой (глубокий S в V1–V2, высокий R в V5–V6, депрессия ST в I, aVL, V5–V6). Рубцовые изменения в передне-перегородочной области (Q в V2–V4).

Глюкометрия: 6,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 72%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острая левожелудочковая недостаточность на фоне постинфарктного кардиосклероза и гипертонической болезни. Отек легких. Острая дыхательная недостаточность III степени.

Код МКБ-10: I50.1