Острый илеофеморальный венозный тромбоз справа. М 70 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную распирающую боль в правой ноге от паховой складки до стопы, выраженный отёк всей правой ноги, чувство тяжести и распирания, повышение температуры тела до 37,5°C.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, подобное состояние возникло впервые. Около 2 недель назад перенёс операцию по поводу разрыва мениска правого коленного сустава, после чего находился на постельном режиме, конечность была иммобилизована гипсовой лонгетой. Около 2 дней назад заметил нарастание отёка правой ноги, боль, изменение цвета кожи. За медицинской помощью не обращался. Сегодня утром отёк стал значительным, боль усилилась, нога стала горячей на ощупь. Самостоятельно не лечился, вызвал скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит, правая нога приподнята на подушке.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: паховые справа увеличены до 1,0 см, болезненны.
Пролежни: нет.
Отеки: выраженный отёк правой нижней конечности от паховой складки до стопы.
t°C: 37,5 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 96 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 96 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: следы гипсовой иммобилизации на правой голени.
Локально: правая нижняя конечность значительно увеличена в объёме за счёт плотного отёка от паховой складки до стопы. Кожа над ней цианотична, напряжена, горячая на ощупь. Пальпация болезненна по ходу сосудистого пучка на бедре. Подкожные вены расширены, напряжены. Пульсация на тыльной артерии стопы справа ослаблена, на левой сохранена. Симптом Хоманса положительный справа. Окружность правого бедра на 8 см, голени на 5 см больше левой.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Признаков перегрузки правых отделов нет.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Острый илеофеморальный венозный тромбоз справа.
Код МКБ-10: I80.2