Острая гипертензивная энцефалопатия. М 50 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На резкую головную боль в затылочной области, тошноту, многократную рвоту, мелькание «мушек» перед глазами, спутанность сознания.

АНАМНЕЗ:
Со слов жены, пациент страдает гипертонической болезнью около 10 лет, постоянно принимает эналаприл 10 мг/сут, но последние дни пропускал приём. Подобное состояние впервые. Настоящее ухудшение связывает с сильным стрессом на работе. Сегодня около 2 часов назад внезапно резко повысилось АД (со слов, до 220/130 мм рт. ст.), появилась сильная головная боль, тошнота, была рвота, затем стал заторможенным, дезориентированным. Самостоятельно принял каптоприл 25 мг под язык без эффекта. Жена вызвала скорую помощь. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: оглушение.

Глубина по шкале Глазго: 13 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: гиперемированы, влажные.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 19 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: напряжённый.

ЧСС: 100 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 220/130 мм рт. ст. (на обеих руках).

Привычное АД: со слов, 140/90 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: многократная.

Содержимое: желудочное, с примесью желчи.

Объем: около 100 мл (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможен.

Контакт: сохранён с трудом, на вопросы отвечает с задержкой, дезориентирован во времени.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, спутанная.

Зрение: снижено, мелькание «мушек» перед глазами.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, ослаблена.

Нистагм: горизонтальный, мелкоразмашистый.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E3 V5 M6): открывание глаз на голос – 3 балла; вербальный ответ – спутанная речь – 4 баллов; двигательный ответ – выполняет команды – 6 баллов.

Признаки острой гипертензивной энцефалопатии: высокое АД (220/130 мм рт. ст.), головная боль, рвота, угнетение сознания, зрительные расстройства, нистагм.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 100 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R V5–V6, глубокий S V1–V2, депрессия ST в I, aVL, V5–V6).

Глюкометрия: 5,5 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острая гипертензивная энцефалопатия.

Код МКБ-10: I67.4