Острый гломерулонефрит. М 25 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На отечность лица (больше по утрам), уменьшение количества мочи, изменение цвета мочи на красновато-коричневый, тупые ноющие боли в пояснице, головную боль, тошноту.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел около 3 дней назад, когда заметил отечность век и лица в утренние часы, которая уменьшалась к вечеру. Моча стала темной, цвета «мясных помоев», количество её уменьшилось. Появились тупые, двусторонние боли в пояснице, чувство тяжести. Сегодня утром присоединилась головная боль диффузного характера, тошнота. Самостоятельно измерил артериальное давление, которое составило 160/100 мм рт. ст., после чего вызвал скорую помощь. За медицинской помощью в поликлинику не обращался. Из анамнеза жизни: хронических заболеваний ранее не имел, постоянную терапию не принимает. Около 2 недель назад перенес острый тонзиллит (ангину), лечился амбулаторно амоксициллином 500 мг 3 раза в день 7 дней. Поликлинику посещает редко, последний визит около года назад для диспансеризации. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез не применим (мужчина).

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: бледные, обычной влажности, на лице пастозность, тургор сохранен.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены, рубцово-изменены после перенесенной ангины.

Лимфоузлы: подчелюстные до 0,7 см, мягкие, безболезненные, подвижные.

Пролежни: нет.

Отеки: выраженная пастозность лица, особенно век; незначительная пастозность голеней.

t°C: 36,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 88 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: напряженный.

ЧСС: 88 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 160/100 мм рт. ст. (на обеих руках).

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю реберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, немного тревожен.

Контакт: сохранен, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности верно.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: редкое, малыми порциями (олигурия).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: красновато-коричневый («мясные помои»), по предоставленной пациентом баночке.

Прозрачность: мутная.

Примеси: примесь крови (макрогематурия).

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 88 уд./мин. ЭОС отклонена влево. Высокий вольтаж комплексов QRS в отведениях V5–V6 (RV5 + SV1 = 45 мм), глубокий зубец S в V1–V2. Зубец Т отрицательный, асимметричный в отведениях I, aVL, V5–V6. Интервалы: PQ – 0,16 с, QRS – 0,09 с, QT – 0,38 с (QTc – 0,41 с). Заключение: признаки гипертрофии левого желудочка с вторичными изменениями реполяризации.

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острый гломерулонефрит.

Код МКБ-10: N00.9