Острая энцефалопатия Гайе–Вернике. М 40 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
Не предъявляет из-за тяжести состояния.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, пациент длительно злоупотребляет алкоголем, питание несбалансированное, скудное. Последние 2–3 недели отмечалась прогрессирующая слабость, апатия, снижение аппетита. Около 3 дней назад появилась шаткость походки, двоение в глазах, спутанность сознания. Сегодня утром перестал отвечать на вопросы, не встаёт. Родственники вызвали скорую помощь. В поликлинику не обращались. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: сопор.

Глубина по шкале Глазго: 9 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине.

Кожные покровы: бледные, сухие, тургор снижен, множественные сосудистые звёздочки на груди.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 100 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 110/70 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: увеличена на 2 см ниже края рёберной дуги, эластичная, безболезненная.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: 1 раз в 2 дня, оформленный, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: отсутствует (сопор).

Контакт: отсутствует.

Чувствительность: реакция на боль сохранена (нецеленаправленное отдергивание).

Речь: отсутствует.

Зрение: не определяется.

Зрачки: D=S, сужены.

Фотореакция: вялая.

Нистагм: горизонтальный, крупноразмашистый.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: плавающие движения глазных яблок, парез взора вправо, миоклонии лицевой мускулатуры.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: не контролирует (со слов, мочеиспускание было около 2 часов назад).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E2 V2 M5): открывание глаз на боль – 2 балла; вербальный ответ – нечленораздельные звуки – 2 балла; двигательный ответ – отдергивание на боль – 5 баллов.

Очаговая неврологическая симптоматика: офтальмоплегия (парез взора вправо, плавающие движения глазных яблок), атаксия (в анамнезе), нистагм, миоклонии.

Признаки хронической алкогольной интоксикации: телеангиэктазии, гепатомегалия.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 100 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Интервал QT удлинён до 0,46 с (QTc 0,52 с). Зубец T сглажен в отведениях I, II, V4–V6.

Глюкометрия: 4,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острая энцефалопатия Гайе–Вернике.

Код МКБ-10: E51.2