Острый колит. Ж 25 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На схваткообразные боли внизу живота и в левой подвздошной области, частый жидкий стул (до 5–6 раз за последние 3 часа) с примесью слизи и прожилками крови, тенезмы, тошноту, общую слабость.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, заболевание началось остро около 12 часов назад, через 2 часа после употребления фастфуда. Появились урчание в животе, затем схваткообразные боли, частые позывы на дефекацию. Стул сначала кашицеобразный, затем жидкий, с примесью слизи и крови. Беспокоят тенезмы. Около 4 часов назад присоединилась тошнота. Самостоятельно приняла активированный уголь (2 таблетки) – без эффекта. В поликлинику не обращалась. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Поликлинику посещает редко (последний раз около года назад для профосмотра). Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, из региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит на левом боку с приведёнными к животу ногами.
Кожные покровы: обычной окраски и влажности, тургор сохранён.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,6 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 88 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 88 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 110/70 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: суховат, обложен.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, резко болезненна, урчит.
Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга (–), перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: усилена, выслушиваются высокие урчащие шумы.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет (тошнота сохранена).
Стул: за последние 3 часа 5 раз, жидкий, с примесью слизи и прожилками алой крови.
Консистенция: жидкий.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: беспокойное.
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности правильно.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 88 уд./мин. ЭОС не отклонена, патологических изменений нет.
Глюкометрия: 4,8 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Острый колит.
Код МКБ-10: K52.9