КВ Острый холецистит Ж 40 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):

На постоянную интенсивную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо и правую лопатку, тошноту, однократную рвоту, горечь во рту, общую слабость, повышение температуры тела

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Когда возникли жалобы: со слов, заболела остро около 6–7 часов назад, через 1,5–2 часа после употребления обильной жирной и жареной пищи (шашлык, салат с майонезом)

Как протекало: боль началась с чувства тяжести в правом подреберье, затем постепенно усилилась до выраженной, постоянной, с иррадиацией в правое плечо; присоединилась тошнота; около 2 часов назад была однократная рвота съеденной пищей с примесью желчи, не принесшая облегчения; отмечает познабливание, чувство жара

Чем лечились самостоятельно: принимала дротаверин (Но-шпа) 2 таблетки без значимого эффекта; грелок не прикладывала

Обращались ли в поликлинику: нет, вызвала скорую помощь самостоятельно

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Хронические заболевания: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит (диагностирован 3 года назад на УЗИ); хронический гастрит

Постоянная терапия: постоянную терапию, назначенную врачом, не принимает; эпизодически при тяжести в правом боку пьет ферментные препараты

Частота посещения поликлиники: редко, преимущественно при острых состояниях

Последнее посещение поликлиники: около 1 года назад (оформление санаторно-курортной карты)

ЭПИДАНАМНЕЗ:

Контакт с инфекционными больными: отрицает

Выезд из региона за последние 3 месяца: нет

АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ:

Лекарственная аллергия: со слов, на йодсодержащие препараты (крапивница)

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Менопауза: не наступила

Последняя менструация: 10 дней назад, своевременно, в обычном объеме, без особенностей

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов

Положение: вынужденное – лежа на правом боку с приведенными к животу ногами

Кожные покровы: бледные, влажные

Сыпь: нет

Зев: чистый

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненные

Пролежни: нет

Отеки: нет

t°C: 37,8 °C (на ощупь горячая, измерена электронным термометром в подмышечной впадине)

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту

Одышка: нет

Патологическое дыхание: нет

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы равномерно

Хрипы сухие: нет

Хрипы влажные: нет

Крепитация: нет

Шум трения плевры: нет

Перкуторный звук: ясный легочный

Кашель: нет

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: нормальное

ЧСС: 96 уд./мин

Дефицит пульса: нет

АД: 135/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает

Тоны сердца: ясные, ритмичные

Шумы сердца: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен

Налет: жёлтый, плотный, адгезивный

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: участвует в акте дыхания ограниченно в эпигастрии и правом подреберье; при пальпации умеренно напряжен и резко болезненный в точке проекции желчного пузыря и правом подреберье

Положительные симптомы: Кера (+), Ортнера (+), Мерфи (+), Щёткина–Блюмберга (слабоположительный локально в правом подреберье), Ровзинга (–), Воскресенского (–), Образцова (не проверялся)

Перистальтика: ослаблена, единичные перистальтические шумы выслушиваются

Печень: не увеличена, по краю реберной дуги

Селезенка: не пальпируется

Рвота: однократно за 2 часа до осмотра

Содержимое: желчное, с примесью пищи

Объем: около 100 мл (со слов)

Стул: задержка 2 дня

Консистенция: оформленный (до задержки)

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, но стонет от боли

Контакт: сохранен, в сознании, ориентирована во времени и пространстве

Чувствительность: сохранена

Речь: внятная

Зрение: сохранено

Зрачки: D=S

Фотореакция: сохранена, живая

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: нет

Менингеальные симптомы: отрицательные

Координаторные пробы: не проводились

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное

Дизурия: нет

Цвет мочи: тёмно-жёлтая (со слов, концентрированная)

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют

Локально: в правом подреберье пальпаторно определяется умеренное мышечное напряжение, болезненность усиливается при глубокой пальпации на вдохе (симптом Мерфи); видимых выпячиваний, послеоперационных рубцов, грыж нет

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 96 уд./мин, электрическая ось нормальная, интервалы в норме, острых ишемических изменений не выявлено

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 98%

Капнометрия: не проводилась

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ:

• Катетеризация периферической вены
• Sol. Natrii chloridi 0,9% – 500 ml внутривенно капельно
• Sol. Drotaverini 2% – 2 ml (40 mg) внутримышечно
• Sol. Metoclopramidi 10 mg (2 ml) внутривенно (в связи с рвотой)

ДИАГНОЗ (код МКБ-10): Острый холецистит (K81.0)