Острый аппендицит с ограниченным перитонитом. Ж 25 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На постоянную ноющую боль умеренной интенсивности в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 37,5°C, общую слабость.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, заболела остро около 10 часов назад, когда появилась боль в эпигастрии, которая через 3–4 часа сместилась в правую подвздошную область. Боль постоянная, ноющая, усиливалась при ходьбе. Была однократная рвота, тошнота. Самостоятельно приняла дротаверин без существенного эффекта. Вызвала скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Подобное состояние впервые. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза не наступила, последняя менструация — 2 недели назад, своевременно, без особенностей.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное — лежит на правом боку с приведёнными к животу ногами.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 37,5 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 17 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 88 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 88 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 120/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: не вздут, участвует в акте дыхания ограниченно в правой подвздошной области. При поверхностной пальпации локальное мышечное напряжение и болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины в этой зоне.
Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга положительный локально в правой подвздошной области, Ровзинга положительный, Ситковского положительный, Воскресенского положительный, Образцова положительный.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: однократно, около 5 часов назад.
Содержимое: желудочное.
Объем: около 100 мл (со слов).
Стул: сегодня утром, оформленный, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу выполняет правильно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: в правой подвздошной области при пальпации локальное мышечное напряжение и болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. Симптом Кохера положительный (перемещение боли из эпигастрия в правую подвздошную область со слов).
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 88 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Острый аппендицит с ограниченным перитонитом.
Код МКБ-10: K35.3