Острый аппендицит. Разлитой перитонит. М 30 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную постоянную разлитую боль по всему животу, усиливающуюся при малейшем движении, многократную рвоту, повышение температуры тела до 39,0°C, резкую общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 20 часов назад, когда появилась боль в эпигастрии, которая через 5–6 часов сместилась в правую подвздошную область, а затем, около 4 часов назад, распространилась по всему животу. Боль быстро нарастала, стала нестерпимой, присоединилась многократная рвота, повысилась температура, появилась выраженная слабость. Самостоятельно принял дротаверин без эффекта. Вызвал скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Подобное состояние впервые. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит на спине с приведёнными к животу ногами, неподвижен, избегает малейших движений.

Кожные покровы: бледные, влажные, холодные на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 39,0 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 28 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, равномерно ослаблено.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 118 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 118 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 90/60 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: коричневый, плотный.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доскообразно напряжён, в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации резкая разлитая болезненность по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины во всех отделах.

Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга резко положительный по всему животу, Ситковского положительный с обеих сторон, Воскресенского положительный, Ровзинга положительный.

Перистальтика: не выслушивается.

Печень: пальпация и перкуссия невозможны из-за выраженного мышечного напряжения.

Селезенка: пальпация невозможна.

Рвота: многократная, около 5 раз за последние 6 часов.

Содержимое: желудочное, затем с примесью желчи.

Объем: около 200 мл (со слов).

Стул: задержка в течение последних 20 часов.

Консистенция: отсутствует.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможен, стонет от боли.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности, но отвечает с задержкой.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, вялая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия (со слов, не мочился последние 8 часов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: не проверялся из-за тяжести состояния.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки острого аппендицита с разлитым перитонитом: доскообразное напряжение живота, отсутствие перистальтики, резко положительный симптом Щёткина–Блюмберга по всему животу, тахикардия, гипотония, высокая лихорадка, интоксикация.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: живот при осмотре вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации определяется выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 118 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.

Глюкометрия: 6,4 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 94%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острый аппендицит. Разлитой перитонит.

Код МКБ-10: K35.2