Острый аппендицит. Р 10 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На постоянную ноющую боль умеренной интенсивности в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 37,6°C, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов матери, заболел остро около 7 часов назад, когда появилась боль в эпигастрии, которая через 2–3 часа сместилась в правую подвздошную область. Боль постоянная, ноющая, усиливалась при движении. Была однократная рвота, тошнота. Самостоятельно давали парацетамол с временным эффектом. Вызвали скорую помощь в связи с сохраняющейся болью и температурой. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит на правом боку с приведёнными к животу ногами.

Кожные покровы: бледные, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 37,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 100 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 100/60 мм рт. ст.

Привычное АД: не известно.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: не вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации локальное мышечное напряжение и болезненность в правой подвздошной области. Раздражения брюшины нет.

Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга отрицательный, Ровзинга положительный, Ситковского положительный, Воскресенского отрицательный.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: однократно, около 3 часов назад.

Содержимое: желудочное.

Объем: около 50 мл (со слов).

Стул: сегодня утром, оформленный, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, но вялое.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: соответствует возрасту.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: в правой подвздошной области при пальпации локальное мышечное напряжение и болезненность, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Симптом Кохера положительный (перемещение боли из эпигастрия в правую подвздошную область со слов матери).

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 100 уд./мин. Без патологических изменений (возрастная норма).

Глюкометрия: 5,0 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острый аппендицит.

Код МКБ-10: K35.8