Острая анальная трещина. Ж 40 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную режущую боль в заднем проходе, возникающую во время и продолжающуюся в течение нескольких часов после дефекации, примесь алой крови на поверхности каловых масс и туалетной бумаге, задержку стула, вызванную страхом боли.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, в течение последних лет страдает хроническими запорами, по поводу чего эпизодически принимает слабительные. Настоящее состояние связывает с эпизодом длительного запора около 3 дней назад, после которого появилась и сохраняется сильная боль при дефекации и кровянистые выделения. Из-за страха боли задерживает стул. Самостоятельно использовала свечи с облепихой, без существенного эффекта. Сегодня боль усилилась, что вынудило вызвать скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза не наступила, последняя менструация — 2 недели назад, своевременно, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное, страдает от болевого синдрома.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное — сидит на одном бедре, избегает полной опоры на ягодицы.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 16 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 80 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 80 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 120/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: задержка 2 дня (со слов).

Консистенция: оформленный (со слов, до задержки).

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное из-за боли.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу выполняет правильно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: область заднего прохода не изменена. Пальцевое ректальное исследование невозможно из-за резкого спазма сфинктера и выраженной болезненности. При осторожном разведении ягодиц визуализируется линейный дефект слизистой анального канала на 6 часах по циферблату, длиной около 1,0 см, с признаками свежего кровотечения. Перианальная область без воспалительных изменений.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 4,9 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острая анальная трещина.

Код МКБ-10: K60.2