Аномальное маточное кровотечение Ж, 44
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На обильные кровянистые выделения из половых путей со сгустками, продолжающиеся в течение 12 дней, умеренную тянущую боль внизу живота, выраженную слабость, головокружение.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 12 дней назад началась очередная менструация, которая в отличие от обычных не прекратилась в привычные сроки, а продолжается и нарастает. В течение последних 3 дней выделения резко усилились, появились крупные сгустки, сегодня за последние 2 часа сменила 3 прокладки. Самостоятельно принимала транексамовую кислоту — временный незначительный эффект. За последние полгода отмечает нарушения цикла: менструации стали более обильными и продолжительными. К гинекологу не обращалась. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 13 лет, менструации регулярные, цикл 28 дней, продолжительность до последних 6 месяцев 5 дней, умеренные, безболезненные. В последние 6 месяцев менструации удлинились до 8–10 дней, стали обильными, с появлением сгустков. Беременностей три: первая — роды в срок в 24 года, самостоятельные, без осложнений; вторая — роды в срок в 27 лет, кесарево сечение по показаниям; третья — медицинский аборт на сроке 6 недель в 32 года, без осложнений. Последняя менструация — настоящая, началась 12 дней назад. Беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит на спине
Кожные покровы: бледные, сухие
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 100 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 100 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 105/65 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах, матка пальпируется над лонным сочленением, незначительно увеличена, плотная, безболезненная при пальпации, без симптомов раздражения брюшины
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Маточное кровотечение продолжается 12 дней, нарастает в динамике, не поддаётся самостоятельной терапии транексамовой кислотой. Объём кровопотери за последние 2 часа — ориентировочно 150–200 мл (смена 3 прокладок). Суммарная кровопотеря за 12 дней значительная. Признаки хронической постгеморрагической анемии: бледность и сухость кожных покровов, тахикардия 100 в минуту, снижение АД относительно привычного на 15/10 мм рт. ст. Матка незначительно увеличена, плотная — данные за миому матки как возможную причину аномального маточного кровотечения. Признаков шока и перитонита на момент осмотра не выявлено. Гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Наружные половые органы без видимых изменений. Из половых путей — обильные тёмно-кровянистые выделения со сгустками до 3×2 см. На подкладной пелёнке — кровь объёмом около 100 мл. Внутренний гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 100 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — сглажен во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,1 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Аномальное маточное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.
Код МКБ-10: N93.8