Мочекаменная болезнь: почечная колика справа. М, 47

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)

На интенсивную приступообразную боль в поясничной области справа с иррадиацией в правую паховую область, правую половину мошонки и внутреннюю поверхность правого бедра, тошноту, двукратную рвоту, учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями.

АНАМНЕЗ

Со слов пациента, около 3 часов назад после физической нагрузки внезапно появилась боль в поясничной области справа. В течение последующих 20–30 минут боль быстро усилилась, стала приступообразной, распространилась в правую паховую область, правую половину мошонки и внутреннюю поверхность правого бедра. Около 2 часов назад появилась тошнота, дважды была рвота желудочным содержимым без примеси крови, облегчения не принесла. Самостоятельно принимал дротаверин без выраженного эффекта. Подобные приступы отмечает в течение последних 5 лет, неоднократно проходил лечение у уролога по поводу мочекаменной болезни, два года назад самостоятельно отошел конкремент правого мочеточника. Постоянную терапию не получает. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное, беспокойное, постоянно меняет положение тела.

Кожные покровы: бледные, влажные.

Сыпь: отсутствует.

Зев: не гиперемирован.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: отсутствуют.

Отеки: отсутствуют.

t°C: 36,6°C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: отсутствует.

Патологическое дыхание: отсутствует.

Аускультативно: везикулярное.

Хрипы сухие: отсутствуют.

Хрипы влажные: отсутствуют.

Крепитация: отсутствует.

Шум трения плевры: отсутствует.

Перкуторный звук: лёгочный.

Кашель: отсутствует.

Мокрота: отсутствует.

Вязкость мокроты: отсутствует.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 98 в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 98 в минуту.

Дефицит пульса: отсутствует.

АД: 155/95 мм рт. ст.

Привычное АД: не знает.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: отсутствуют.

Акцент: отсутствует.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный.

Налет: тонкий белый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: отсутствуют.

Живот: мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правой подвздошной области и правом мезогастрии.

Положительные симптомы: не выявлены.

Перистальтика: выслушивается.

Печень: не увеличена, у края рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: двукратная.

Содержимое: желудочное содержимое.

Объем: около 150 мл за эпизод.

Стул: регулярный, со слов пациента, 1 раз в сутки, коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: беспокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: не нарушена.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычного размера.

Фотореакция: живая, симметричная.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: отсутствует.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отсутствуют.

Очаговые симптомы: отсутствуют.

Координаторные пробы: выполняет уверенно.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: учащенное.

Дизурия: странгурия.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: слегка мутная.

Примеси: со слов пациента, однократно отметил примесь крови в моче.

Симптом поколачивания: резко положительный справа, отрицательный слева.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Педикулез: не выявлен.

Пациент выраженно беспокоен вследствие интенсивного болевого синдрома, непрерывно меняет положение тела, не может подобрать положение, уменьшающее боль. Пальпация правой поясничной области резко болезненна. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Признаков острой дыхательной недостаточности, эксикоза и шока не выявлено.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Поясничная область визуально не изменена. Кожные покровы обычной окраски, гиперемия, отек, деформация и повреждения отсутствуют. При глубокой пальпации определяется выраженная болезненность в правой поясничной области. Паравертебральные мышцы справа умеренно напряжены.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 98 в минуту. Электрическая ось сердца расположена вертикально. Интервал PQ — 0,16 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Интервал QTc не удлинен. Сегмент ST расположен на изолинии. Зубцы T положительные. Нарушений проводимости и острых ишемических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ

Мочекаменная болезнь. Правосторонняя почечная колика.

Код МКБ-10: N20.0