КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Поражение одного (мононейропатия) или нескольких (полинейропатия) периферических нервов с болью, парестезиями (жжение, «мурашки»), онемением, мышечной слабостью и снижением рефлексов в зоне иннервации.

МЕХАНИЗМ

Травма, хроническое сдавление в анатомических туннелях, ишемия, токсины, инфекции или системные заболевания (диабет, алкоголизм) вызывают локальную демиелинизацию, аксональную дегенерацию или нарушение аксонального транспорта, что клинически реализуется сенсорными, моторными и вегетативными нарушениями.

КЛИНИКА

Этапы течения у взрослых

• Мононейропатия: локальная боль, парестезии и онемение в зоне иннервации одного нерва (кисть, стопа); мышечная слабость и гипотрофия при длительном течении.
• Синдром карпального канала (срединный нерв): онемение и покалывание в I, II, III пальцах; ночные парестезии, симптом «встряхивания»; слабость мышц тенара при прогрессировании.
• Синдром кубитального канала (локтевой нерв): парестезии в V пальце и локтевой половине IV пальца; боль по локтевому краю предплечья; слабость межкостных мышц.
• Компрессия малоберцового нерва: «свисающая стопа» (степпаж), затруднение тыльного сгибания; онемение по передне-наружной поверхности голени и тылу стопы.
• Полинейропатия: симметричная слабость по типу «перчаток и носков»; гипо- или арефлексия; снижение вибрационной чувствительности; вегетативно-трофические нарушения.

Особенности у детей

• Мононейропатии: редки, чаще травматического генеза; при болезни Шарко-Мари-Тута – постепенная атрофия мышц стоп и голеней, «полая стопа».
• Полинейропатии: часто постинфекционные (синдром Гийена-Барре) – острая восходящая слабость, боль в ногах, нарушение походки; наследственные формы дебютируют до 10 лет.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Триггеры: травма, длительное сдавление (поза во сне, гипс), профессиональные факторы (вибрация), инфекция, диабет, алкоголизм.
• Характер развития: острое (травма, ишемия) или постепенное хроническое (туннельный синдром, системное заболевание).
• Провоцирующие факторы: положение конечности, ночное усиление (при карпальном синдроме).
• Исключение жизнеугрожающих причин: острая восходящая слабость, тазовые нарушения, онемение промежности, спутанность сознания, лихорадка.

Осмотр

• Определение уровня поражения: оценка чувствительности и движений в зоне иннервации конкретного нерва, сравнение со здоровой стороной.
• Специфические тесты: симптом Тинеля (перкуссия вызывает парестезии дистальнее); проба Фалена (сгибание кисти 60 с провоцирует онемение); симптом «встряхивания».
• Оценка мышечной силы по шкале MRC и глубоких рефлексов: выпадение в зоне иннервации одного нерва.
• Исключение красных флагов: осмотр на вегетативные нарушения, опухоли, гематомы; измерение АД, пульсоксиметрия, термометрия, ЭКГ.

NB!!!

• Быстро прогрессирующая слабость с нарушением дыхания/глотания, восходящие параличи – подозрение на синдром Гийена-Барре (экстренная госпитализация).
• Онемение промежности, задержка мочеиспускания, нарастающий сенсомоторный дефицит – подозрение на компрессию конского хвоста (экстренная госпитализация).
• Полинейропатия с лихорадкой, ночными болями, потерей веса, онкоанамнезом – стационарное обследование для исключения паранеоплазии.
• На догоспитальном этапе запрещены блокады и гормональные инъекции без точной топической диагностики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Мононейропатия vs полинейропатия: при мононейропатии – зона выпадения строго по ходу одного нерва; при полинейропатии – симметричные «носки» и «перчатки».
• Туннельный синдром vs радикулопатия: при радикулопатии – боль иррадиирует в дерматом, снижены глубокие рефлексы, нет симптомов Тинеля/Фалена.
• Невропатия малоберцового нерва vs L5 радикулопатия: при L5 радикулопатии – боль в спине, иррадиация в дерматом L5, нет симптома Тинеля над головкой малоберцовой кости.
• Компрессионная мононейропатия vs плечевая плексопатия: при плексопатии – поражение всей конечности (проксимальные мышцы), острая боль, затем парез.
• Гийена-Барре vs дистальная полинейропатия: при Гийена-Барре – острая восходящая слабость, арефлексия, высокий белок в ликворе, часто после инфекции.
• Поперечный миелит vs полинейропатия: при миелите – уровень неврологического дефицита, спастика, тазовые расстройства, сенсорный уровень на туловище.
• Соматоформные расстройства (психогенная слабость): несовпадение анатомических зон, положительные симптомы отвлечения, отсутствие атрофии и выпадения рефлексов.