Трофические язвы

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Длительно незаживающий дефект кожи/слизистой (более 4-6 недель) + вялые грануляции + скудное отделяемое + отёк + гиперпигментация + дерматит + безболезненная или умеренная боль (зависит от этиологии).

МЕХАНИЗМ

Хроническое нарушение кровообращения (венозный застой – 70-80%, артериальная недостаточность, диабет), иннервации (нейропатическая), лимфооттока или длительное давление (пролежень) → ишемия, гипоксия, отёк → некроз → дефект → отсутствие заживления → вторичное инфицирование. Факторы: варикоз, тромбофлебит, атеросклероз, диабет, травма, ожог, облучение, паралич, иммобилизация.

КЛИНИКА

Венозная язва (голень, медиальная лодыжка): язва неглубокая, края пологие, дно влажное, грануляции вялые, отделяемое серозное или гнойное, вокруг – дерматит, гиперпигментация, отёк, варикоз. Боль умеренная.

Артериальная язва (стопа, пальцы, пятка): язва глубокая, края подрытые, дно сухое, некроз, струп, бледность, похолодание, отсутствие пульса, боль сильная (усиливается ночью, при поднятии ноги).

Диабетическая язва (стопа – подошва, пальцы): язва глубокая, безболезненная (нейропатия), края с гиперкератозом («воронка»), гной, запах, отёк, гиперемия, снижение чувствительности.

Пролежень (крестец, пятки, лопатки): язва у лежачего больного, стадии: гиперемия → пузырь → некроз → язва с гноем, безболезненная (паралич).

Особенности у детей: редки. Причины: врождённые пороки развития (spina bifida – нейропатическая), диабет, гемолитическая анемия (хронические язвы голеней), травма, ожог, лучевая терапия.

ДИАГНОСТИКА

• анамнез: длительность (>4-6 недель), варикоз, тромбофлебит, атеросклероз, диабет, травма, паралич, иммобилизация
• осмотр: локализация, размеры, глубина, края (пологие, подрытые), дно (грануляции, некроз, струп), отделяемое (серозное, гнойное, сухое), цвет кожи вокруг (гиперпигментация, дерматит, отёк), пульсация (отсутствует/ослаблена), чувствительность (снижена/отсутствует)
• оценка боли (умеренная, сильная, отсутствует)
• глюкоза (экспресс-тест) – обязательно!
• допплерография (в стационаре) – венозный/артериальный кровоток

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острая язва (рана, травма) – срок <4 недель, заживает, причина ясна.

Базальноклеточный рак (язвенная форма) – плотные валикообразные края («перламутровые»), безболезненная, медленный рост, нет сосудистой патологии.

Сифилитическая гумма – безболезненная язва, плотный инфильтрат, «штампованные» края, анамнез, серология.

Туберкулёзная язва – подрытые края, мелкие жёлтые узелки (зерна), боль, лёгочный туберкулёз.

Пиогенная гангрена – синюшно-багровые подрытые края, некроз, быстрое прогрессирование, ВЗК (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).