Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма головы + интенсивная головная боль + менингеальный синдром + примесь крови в ликворе + возможны судороги и очаговая симптоматика.

МЕХАНИЗМ

Травма (удар, противоудар, ускорение-замедление) → разрыв сосудов пиальной оболочки или корковых артерий/вен → кровь поступает в субарахноидальное пространство → раздражение мозговых оболочек (менингизм) → вазоспазм (отсроченно) → возможна ишемия мозга.

КЛИНИКА

Острейший период (первые минуты–часы):

• потеря сознания (от кратковременной до глубокой комы – зависит от сопутствующего ушиба)
• психомоторное возбуждение или заторможенность

Ранний период (первые 1–3 суток):

• интенсивная «распирающая» головная боль
• тошнота, многократная рвота (не приносящая облегчения)
• менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского
• светобоязнь, звукобоязнь
• гипертермия (центральная)
• брадикардия, лабильность АД
• возможны генерализованные или фокальные судороги
• очаговая симптоматика (гемипарез, афазия) – при сопутствующем ушибе

Период реконвалесценции (2–4 недели и более):

• постепенное угасание менингеальных знаков
• отсроченный вазоспазм (на 4–14 день) → ишемический инсульт
• гидроцефалия (окклюзионная или сообщающаяся)
• длительная головная боль, астения, когнитивные нарушения

Особенности у детей:

• менингеальный синдром выражен слабее, чем у взрослых
• на первый план – выраженное возбуждение или, наоборот, сонливость
• судороги встречаются чаще (иногда – единственный признак)
• у детей до 3 лет – выбухание родничка, расхождение швов, монотонный крик
• гипертермия более высокая и стойкая
• вазоспазм развивается реже, прогноз лучше
• посттравматическая гидроцефалия – у детей младшего возраста

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• оценка сознания по ШКГ
• выявление менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц – исключить перелом шейного отдела!)
• оценка зрачков, очаговой симптоматики
• поиск признаков перелома черепа и ликвореи

В стационаре:

• КТ головы без контраста – гиперденсное заполнение субарахноидальных пространств (борозды, цистерны, сильвиева щель)
• люмбальная пункция (КТ-исключение объёмного процесса) – ликвор с примесью крови (равномерно окрашен), ксантохромия после 12 часов, повышение белка
• МРТ (SWI-режим) – выявляет субарахноидальную кровь
• ТКДГ (транскраниальная допплерография) – оценка вазоспазма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Нетравматическое (аневризматическое) САК – внезапная «громоподобная» головная боль без травмы, часто с потерей сознания, подтверждается ангиографией.

Ушиб головного мозга – очаговая симптоматика преобладает над менингеальной, на КТ – зона пониженной плотности с гиперденсными включениями.

Сотрясение головного мозга – нет менингеального синдрома, ликвор чистый.

Менингит (бактериальный) – лихорадка >38°C, продром (кашель, насморк), ликвор – нейтрофильный плеоцитоз, низкий глюкоза.

Мигрень с аурой – рецидивирующий анамнез, нет травмы, нет менингеальных знаков.

Внутричерепная гематома (эпи/субдуральная) – на КТ – гиперденсная линза или серп, может сочетаться с тСАК.

Гипертоническая энцефалопатия – АД >200/120, нет травмы, на КТ – отёк задних отделов.