Травматический пневмоторакс

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма грудной клетки + внезапная боль в груди + резкая одышка + ослабление дыхания + тимпанит + тахикардия + цианоз + подкожная эмфизема (при клапанном – быстро нарастающая дыхательная недостаточность).

МЕХАНИЗМ

Повреждение висцеральной плевры (перелом ребра, ранение лёгкого) или париетальной плевры (проникающее ранение) → воздух поступает в плевральную полость → лёгкое коллабируется → уменьшение дыхательной поверхности → гипоксия → смещение средостения в здоровую сторону (при напряжённом пневмотораксе) → нарушение венозного возврата и сердечного выброса.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• внезапная резкая боль в грудной клетке на стороне поражения
• резкая одышка (ЧДД 24-40 и более)
• сухой кашель (возможно)
• тахикардия (ЧСС 100-140 и более)
• цианоз губ, кончиков пальцев (при напряжённом пневмотораксе)
• вынужденное положение (сидя, наклон вперёд, опора на руки)

Закрытый пневмоторакс:

• воздух в плевральной полости без сообщения с атмосферой
• ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения
• тимпанический перкуторный звук
• отёк и гематома грудной стенки (при травме)
• подкожная эмфизема (часто – при переломе ребра)

Открытый пневмоторакс:

• рана грудной стенки, сообщающаяся с плевральной полостью
• «хлюпающий» звук при дыхании (воздух входит и выходит через рану)
• кровянистая пена из раны
• резкая одышка, цианоз
• ослабление дыхания на стороне поражения

Напряжённый (клапанный) пневмоторакс (жизнеугрожающее состояние):

• воздух поступает в плевральную полость на вдохе, но не выходит на выдохе (клапанный механизм)
• быстро нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, гипотензия
• набухание шейных вен (повышение центрального венозного давления)
• смещение трахеи в здоровую сторону (пальпаторно – отклонение гортани и трахеи)
• коробочный перкуторный звук, отсутствие дыхания на стороне поражения
• подкожная эмфизема (быстро нарастает)
• парадоксальный пульс (ослабление пульса на вдохе)
• быстрое прогрессирование до гемодинамической нестабильности и остановки сердца

Осложнения:

• напряжённый пневмоторакс (переход закрытого в клапанный)
• гемопневмоторакс (сочетание с кровотечением в плевральную полость)
• подкожная эмфизема (распространяется на шею, лицо, туловище)
• медиастинальная эмфизема
• дыхательная недостаточность
• гиповолемический шок (при сочетании с гемотораксом)

Особенности у детей:

• травматический пневмоторакс у детей встречается реже, чем у взрослых (рёбра эластичнее)
• быстрое нарастание дыхательной недостаточности (малый дыхательный резерв)
• симптомы: беспокойство, крик, отказ от дыхания (щажение), втяжение уступчивых мест грудной клетки
• у детей до 3 лет – смещение трахеи и средостения менее выражено (средостение подвижно)
• подкожная эмфизема у детей встречается чаще (рыхлая подкожная клетчатка)
• у новорождённых – пневмоторакс может быть без травмы (спонтанный, на фоне ИВЛ)

ДИАГНОСТИКА

• оценка механизма травмы (проникающее ранение, тупая травма, перелом рёбер)
• визуальная оценка: рана грудной стенки, отёк, гематома, подкожная эмфизема, цианоз, набухание шейных вен
• оценка дыхания: ЧДД, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий
• оценка гемодинамики: пульс (частота, ритм, парадоксальный пульс), АД (гипотензия), ЧСС
• пальпация трахеи (смещение в здоровую сторону – при напряжённом пневмотораксе)
• пальпация грудной клетки: подкожная эмфизема (крепитация)
• перкуссия грудной клетки: тимпанит (коробочный звук) на стороне поражения
• аускультация лёгких: ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения
• аускультация сердца (глухость тонов – при напряжённом пневмотораксе)
• рентгенография грудной клетки (в стационаре) – воздух в плевральной полости, коллапс лёгкого, смещение средостения
• КТ грудной клетки (в стационаре) – при сложных случаях, подозрении на гемопневмоторакс

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Перелом рёбер без пневмоторакса – локальная костная болезненность, крепитация, дыхание везикулярное, перкуторный звук ясный.

Ушиб грудной клетки – боль, отёк, гематома, но дыхание сохранено, перкуторный звук ясный, SpO2 в норме.

Гемоторакс – притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, нет тимпанита, рентген – жидкость.

Гемопневмоторакс – сочетание тимпанита (сверху) и притупления (снизу).

Спонтанный пневмоторакс – нет травмы, возникает спонтанно (часто у высоких молодых мужчин), симптомы те же.

ТЭЛА – внезапная одышка, боль в груди, тахикардия, но нет травмы, нет тимпанита и ослабления дыхания.

Инфаркт миокарда – боль за грудиной, иррадиация, ЭКГ-изменения, нет травмы, дыхание сохранено.

Перикардит – боль в груди, шум трения перикарда, ЭКГ-изменения, нет травмы.

Пневмония – лихорадка, кашель, влажные хрипы, нет травмы.