Payload Logo

Токсическое действие пестицидов

Author

admin

Date Published

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Острое отравление пестицидами характеризуется холинергическим кризом (миоз, гиперсаливация, бронхорея, фибрилляции), а также судорогами, угнетением сознания и дыхательной недостаточностью, которые варьируют в зависимости от группы яда (ФОС, карбаматы, фосфиды, хлорорганические соединения, пиретроиды).

МЕХАНИЗМ

Пестициды (фосфорорганические соединения, ФОС, и карбаматы) необратимо (ФОС) или обратимо (карбаматы) ингибируют холинэстеразу, что ведет к накоплению ацетилхолина в синапсах, в то время как фосфиды блокируют окислительное фосфорилирование в митохондриях, а пиретроиды нарушают функцию натриевых каналов нервных клеток.

КЛИНИКА

Период развития симптомов (от 30 минут до 2–6 часов, в зависимости от пути поступления и дозы)

  • ФОС и карбаматы (М-холинергические эффекты):
  • Миоз, блефароспазм, спазм аккомодации («боль в глазах», затуманивание зрения)
  • Гиперсекреция: ринорея, бронхорея, саливация — нарастание при аускультации (влажные хрипы в легких цианоз)
  • Гипергидроз, гипотония или колебания АД
  • ЖКТ: тошнота, рвота, спастические боли, диарея тенезмы
  • Никотиноподобные эффекты: мышечные фасцикуляции, слабость, тремор, вялые параличи
  • Эффекты ЦНС: тревога, спутанность сознания, судороги, кома
  • При тяжелом отравлении: остановка дыхания (центральная+периферическая формы), брадикардия и коллапс
  • Фосфиды (фосфин/фосфид алюминия):
  • Ранние симптомы (первые часы): шок, аритмии, тошнота, рвота, жажда
  • Развернутая картина (через 2–3 часа): рефрактерный шок, метаболический ацидоз, отек легких, гепато-рено-токсичность
  • Смерть чаще от асистолии или рефрактерного шока в первые 24 часа
  • Пиретроиды и синтетические пиретроиды:
  • Легкая интоксикация: чихание, слезотечение, парестезии кожи лица (жжение, покалывание, онемение), гиперсаливация
  • Тяжелая форма (редко, при пероральных приемах >100мл): судороги, нарушения сознания, отек легких
  • Галогенированные углеводороды (ДДТ, линдан, хлордан):
  • Преимущественно поражение ЦНС: спутанность сознания, тремор, гиперрефлексия
  • Клонико-тонические судороги, возможна желудочковая фибрилляция и наджелудочковая тахикардия
  • Поражение печени развивается отсроченно (на 2–3 сут)

Особенности у детей:

  • 51% отравлений детей составляют пестициды, причем 96,8% случаев — перорально (случайное проглатывание)
  • Позднее обращение: среднее время от момента отравления — 33,4 часа
  • Смертность высока (из-за быстрого угнетения дыхания и меньшего объема циркулирующей крови), но общая летальность регрессирует при ранней госпитализации
  • У детей при ФОС характерны стертые холинергические проявления, но быстрое формирование токсической энцефалопатии (комы)
  • У подростков — суицидальный прием

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

  • Факт применения пестицидов (сельхозработы, сад, огород), нахождение в зоне авиаобработки полей
  • Наличие свидетелей, пустых банок/бутылок, емкостей без этикеток на месте вызова
  • Внесение яда через рот, ингаляционно, через кожу
  • Точное название (по этикетке), время, путь поступления — это определяет антидотную терапию и прогноз
  • Суицидальный анамнез (подростки) или случайный прием (дети 1–5 лет)
  • Предшествующий прием пищи; наличие алкоголя/других ПАВ (влияет на скорость всасывания и клинику)

Осмотр

  • Оценка сознания по шкале Глазго (GCS)
  • Измерение SpO₂ и ЧДД; аускультация легких (влажные христы/сухие хрипы с цианозом) и брюшной полости (перистальтика)
  • Зрачки: миоз — критерий отравления ФОС/карбаматами (при глубокой гипоксии терминально расширяются)
  • Оценка мышечных фасцикуляций (лицо, плечевой пояс) и тонуса
  • ЭКГ (нарушения ритма: синусовая брадикардия, AV-блокады/ФЖ)
  • Холодовые сухие кожные покровы (влажность при ФОС, сухость/гиперемия при хлорорганических)
  • Термометрия: гипертермия (отравление хлорорганическими), гипотермия (глубокая кома при ФОС)

NB!!!

  • Остановка дыхания (апноэ), сатурация ниже 90% — прямая угроза жизни
  • Глубокая кома (<8 баллов по шкале Глазго), сопровождающаяся брадикардией/риском аспирации
  • Судорожный статус или генерализованные судороги (хлорорганические, пиретроиды, фосфиды)
  • Желудочковая тахиаритмия/фибрилляция желудочков
  • Анурия или олигурия (метаболический ацидоз, шок)
  • Гипертермия >39,5°C или глубокая гипотермия (<35°C)
  • Отек легких (розовая пенистая мокрота) — вследствие холинергического криза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Отравление мускарином (бледная поганка): миоз, слезотечение, саливация — признаки, похожие на холинергические, но отсутствуют фасцикуляции и угнетение ЦНС, а также ведущее звено — снижение холинэстеразы.
  • Отравление опиоидами (героин, метадон): триада «миоз – угнетение дыхания – кома», при которой отсутствуют гиперсаливация, потливость и фасцикуляции, — это удается скоррегировать пробой налоксона.
  • Отравление атропином и антихолинергическими средствами: мидриаз, сухость кожи и слизистых, задержка мочи, гипертермия и делирий при отсутствии слюнотечения и мышечных подергиваний.
  • Карбаматная интоксикация vs ФОС: у карбаматов обратимое ингибирование холинэстеразы, поэтому при отравлении карбаматами отсутствуют стойкое угнетение холинэстеразы, отсроченные параличи и длительная клиника. Их позволяет отличить только лабораторный анализ (холинэстераза).
  • Острая кишечная инфекция / панкреатит: эпиданамнез, продромальный период, нормальные зрачки, миорелаксация и отсутствие мышечных фасцикуляций, а также нормальный фон холинэстеразы.
  • Черепно-мозговая травма / острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК): анамнез травмы, очаговая (анизокория, гемипарез) неврологическая симптоматика, отсутствие холинергического синдрома.
  • Гипогликемия: уровень глюкозы <2,5 ммоль/л, бледность, потливость, быстрое купирование 40% глюкозой вне зависимости от яда.