Токсическое действие газов, дымов и паров

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Острое ингаляционное отравление промышленными ядами проявляется двумя синдромами: местным раздражающим действием на слизистые (кашель, одышка, стридор) и системным тканевым ацидозом с угнетением ЦНС и отёком лёгких.

МЕХАНИЗМ

Токсикант поступает через дыхательные пути, вызывая ожог и нарушая проницаемость лёгочного барьера (местно), либо ингибирует цитохромоксидазу, блокируя клеточное дыхание и вызывая гибель нейронов (системно).

КЛИНИКА

Ранний период (первые 30 минут – 6 часов в зависимости от яда):

• Кашель, першение, саднение за грудиной, слюнотечение, осиплость голоса
• Одышка смешанного типа, тахипноэ
• Головная боль, тошнота, резкая слабость
• При контакте с хлором и аммиаком (рефлекторная фаза): ларингоспазм, остановка дыхания

Период развернутой картины (от 4 до 24 часов):

• Токсический отёк лёгких (нарастающая одышка, цианоз, обильная розовая пенистая мокрота)
• Токсическая энцефалопатия (спутанность сознания, психомоторное возбуждение, кома (GCS < 8), судороги)
• Токсический миокардит (брадикардия, гипотензия, коллапс, фибрилляция желудочков)
• Метаболический ацидоз (рефрактерный к терапии, дыхание Куссмауля)

Особенности фосгена и аммиака:

• Фосген (скрытый период 2–24 часа): после выхода из зоны поражения наступает «мнимое благополучие», за которым следует острое ухудшение и молниеносный отёк лёгких.
• Аммиак и хлор: поражают верхние дыхательные пути, вызывая мгновенный ларингоспазм.

Особенности у детей:

• Среди детских отравлений газами и дымами высок риск острой дыхательной недостаточности с летальным исходом.
• У детей из-за узости дыхательных путей и незрелости ферментных систем симптомы развиваются стремительнее и тяжелее.
• Кома и ингаляционная травма — частые осложнения при нахождении в очаге пожара.

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:

• Факт и длительность ингаляции (пожар, авария на производстве, утечка газа)
• Групповой характер и нахождение в транспортном средстве или закрытом помещении
• Наличие продуктов горения (сажи, дегтя) на одежде, выявление упаковок и остатков химикатов

Осмотр:

• Сознание: по шкале Глазго для выявления комы и судорожного статуса
• Зрачки: могут быть узкими (фосген) или широкими (гипоксия, цианиды)
• Частота дыхания и сатурация (SpO₂): при отёке лёгких прогрессирует гипоксемия (SpO₂<90%)
• Аускультация лёгких: сухие и влажные хрипы, ослабленное дыхание, крепитация
• ЭКГ для выявления брадиаритмий и нарушений ритма

NB!!!:

• Апноэ и остановка дыхания (требуют ИВЛ)
• Глубокая кома (GCS ≤ 8 баллов)
• Обильная пенистая розовая мокрота (отёк лёгких)
• Рефрактерная артериальная гипотензия и злокачественные аритмии
• Судороги
• Выраженный метаболический ацидоз
• Гипертермия > 39,5°C
• У детей: стридор, западение грудины, отказ от питья

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острое отравление угарным газом (СО): поражение тканевого дыхания и НС без раздражения дыхательных путей, характерная вишнёвая окраска кожи (алый цвет).
• Отравление цианидами (синильная кислота): запах горького миндаля, метаболический ацидоз, кома, судороги и нормальная сатурация при глубокой тканевой гипоксии.
• Бактериальная пневмония, круп: в анамнезе — отсутствие контакта с газом, наличие инфекционных симптомов (лихорадка, токсикоз), лейкоцитоз в крови.
• Алкогольная или гипогликемическая кома: отсутствие ингаляционного или химического анамнеза и респираторно-обтурационных признаков; глюкоза < 3,3 ммоль/л.
• Черепно-мозговая травма (ЧМТ): травматический анамнез, признаки ВЧГ (рвота, очаговые симптомы, анизокория) без бронхореи и раздражения дыхательных путей.