Угроза преждевременных родов

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Схваткообразные боли внизу живота и/или пояснице + тонус матки + возможно учащённое мочеиспускание и чувство давления на промежность. Диагноз угрожающих преждевременных родов устанавливается при сроке беременности от 22 до 36 недель 6 дней. Роды считаются преждевременными, если они наступили до 37 полных недель гестации.

МЕХАНИЗМ

Регулярная сократительная активность миометрия → структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие) → раскрытие плодного пузыря → излитие околоплодных вод → изгнание плода. Основные причины: истмико-цервикальная недостаточность, восходящая инфекция половых путей, многоплодная беременность, преждевременные роды в анамнезе, аномалии развития матки, пороки развития плода и плаценты, пиелонефрит беременных, тяжелый гестоз, травма живота.

КЛИНИКА

Угрожающие преждевременные роды (начальная стадия, процесс обратим):

• Боли внизу живота и/или пояснице тянущего, схваткообразного характера
• Повышенный тонус матки (матка напрягается, становится «каменной», затем расслабляется)
• Учащённое мочеиспускание
• Чувство давления на влагалище и промежность
• Шейка матки сохранна или слегка укорочена, наружный зев закрыт
• Плодный пузырь цел
• Возможно бессимптомное течение (случайная находка при УЗИ)

Начинающиеся преждевременные роды (процесс необратим):

• Регулярные схватки (4 и более за 20 минут или 8 и более за 60 минут наблюдения)
• Более выраженный болевой синдром
• Структурные изменения шейки матки: укорочение (<25 мм), сглаживание, раскрытие (>2-3 см)
• Учащённое сердцебиение плода (тахикардия >160 уд/мин)

Начавшиеся преждевременные роды:

• Регулярная родовая деятельность с динамикой раскрытия шейки матки (более 3-4 см)
• Излитие околоплодных вод (дородовое или раннее)
• Плодный пузырь может быть цел или вскрыт

Осложнения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит (лихорадка, гнойные выделения из половых путей, тахикардия матери и плода), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация).

Особенности у детей: новорождённый с массой тела менее 2500 г, возможны респираторный дистресс-синдром (недостаток сурфактанта), внутрижелудочковые кровоизлияния, некротизирующий энтероколит, гипотермия, гипогликемия.

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

• Сбор анамнеза: срок беременности, порядковый номер беременности и родов, преждевременные роды в анамнезе, отхождение вод (когда, количество, цвет, запах), характер болей и выделений, инфекционные заболевания во время беременности.
• Объективное обследование: термометрия (исключить хориоамнионит, пиелонефрит). Оценка гемодинамики (пульс, АД, ЧДД). Пальпация матки (тонус, болезненность, высота стояния дна матки, положение плода, предлежащая часть). Аускультация плода (сердцебиение, ритм, частота – в норме 120-160 уд/мин). Осмотр наружных половых органов и оценка характера выделений (водянистые – подозрение на подтекание вод, кровянистые – отслойка плаценты, гнойные – хориоамнионит).
• Оценка родовой деятельности: наличие/отсутствие, регулярность, продолжительность и сила схваток (пальпаторно).
• Оценка целостности плодного пузыря: подтекание вод (при натуживании, кашле).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Ложные схватки (схватки Брэкстона-Хикса): нерегулярные, безболезненные, исчезают в покое, шейка матки не изменяется.
• Преждевременная отслойка плаценты: постоянная интенсивная боль в животе, гипертонус матки («доскообразный живот»), кровянистые выделения из половых путей, тахикардия, гипотензия (признаки геморрагического шока), гипоксия плода.
• Предлежание плаценты (кровотечение): безболезненное кровотечение из половых путей, нормальный тонус матки, высокое предлежание плода, может быть тазовое предлежание или поперечное положение.
• Острый пиелонефрит беременных: лихорадка с ознобом, боль в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, дизурия, лейкоцитурия, бактериурия.
• Острый аппендицит: мигрирующая боль в правую подвздошную область, тошнота/рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга.
• Острый холецистит/панкреатит: боль в правом подреберье/опоясывающая боль, рвота, лихорадка, напряжение мышц в эпигастрии.
• Кишечная инфекция: диарея, тошнота, рвота, схваткообразная боль по всему животу, лихорадка.
• Истмико-цервикальная недостаточность (без родовой деятельности): безболезненное укорочение и раскрытие шейки матки, отсутствие регулярных схваток.