Термические и химические ожоги

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Воздействие высокой температуры/химиката + боль + покраснение (I степень) + пузыри (II степень) + струп (III степень) + обугливание (IV степень) + возможен ожоговый шок (при площади >10-15% у взрослых, >5-10% у детей).

МЕХАНИЗМ

Термический: воздействие пламени, горячей жидкости, пара, раскалённых предметов → денатурация белка, гибель клеток → высвобождение медиаторов воспаления → повышение проницаемости сосудов → отёк → плазмопотеря → гиповолемия → ожоговый шок. Химический: воздействие кислот, щелочей, солей тяжёлых металлов → коагуляционный (кислоты) или колликвационный (щёлочи) некроз → токсическое действие при всасывании.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

I степень (поверхностный ожог):

• гиперемия, отёк кожи
• жгучая боль
• шелушение (через 2-3 дня)
• заживление без рубца (3-5 дней)

II степень (поверхностный ожог):

• гиперемия, отёк
• пузыри с серозным содержимым (желтоватая жидкость)
• резкая боль
• заживление без рубца (7-14 дней)

III степень (глубокий ожог):

• IIIА степень (сохранены ростковые элементы): пузыри с геморрагическим содержимым, бледно-серая рана, частичная болевая чувствительность
• IIIБ степень (гибель росткового слоя): плотный сухой струп (коричневый, бурый, чёрный), отсутствие болевой чувствительности
• заживление с рубцом, требует пересадки кожи

IV степень (глубокий ожог):

• обугливание тканей (чёрный струп)
• отсутствие болевой чувствительности
• поражение мышц, костей, сухожилий

Ожоговая болезнь (периоды):

• ожоговый шок (первые 12-48 часов): возбуждение → торможение, жажда, тахикардия, гипотензия, олигурия, гемоконцентрация
• острая ожоговая токсемия (3-10 суток): лихорадка, интоксикация, анемия
• септикотоксемия (более 10 суток): нагноение раны, сепсис
• реконвалесценция (недели-месяцы)

Химические ожоги:

• кислота: сухой плотный струп (коричневый, чёрный), боль менее выражена
• щёлочь: влажный рыхлый струп (белый, студенистый), боль резкая, глубокий некроз
• соли тяжёлых металлов: плотный струп серого или бурого цвета
• фосфор: дымящаяся рана, свечение в темноте, глубокая деструкция

Ожоги дыхательных путей (ингаляционная травма):

• ожог лица, шеи
• опалены волосы в носу, ресницы
• осиплость голоса, кашель с сажей
• одышка, стридор
• отёк гортани → асфиксия

Правило девяток (площадь ожога):

• голова и шея – 9%
• верхняя конечность – 9% (каждая)
• нижняя конечность – 18% (каждая)
• передняя поверхность туловища – 18%
• задняя поверхность туловища – 18%
• промежность – 1%

Правило ладони (1% = ладонь пострадавшего)

Осложнения:

• ожоговый шок
• острая почечная недостаточность
• острая дыхательная недостаточность (ожог дыхательных путей)
• отёк лёгких
• сепсис
• контрактуры, рубцовые деформации

Особенности у детей:

• ожоги у детей встречаются часто (горячая жидкость, пламя, электроприборы)
• тяжелее, чем у взрослых (меньшая площадь тела, тонкая кожа)
• шок развивается при площади ожога >5-10% (у взрослых >10-15%)
• у детей – быстрая плазмопотеря, дегидратация, гиповолемия
• у детей – часто ожоги дыхательных путей (крик в задымлённом помещении)
• симптомы: плач, крик, беспокойство, сменяющееся вялостью, бледность, жажда
• обязательная госпитализация при площади >5% у детей до 3 лет, >10% у старших детей
• высокий риск рубцовых контрактур (быстрый рост костей)

ДИАГНОСТИКА

• оценка механизма травмы (пламя, кипяток, пар, химикат, электричество, время)
• оценка площади ожога (правило девяток, правило ладони)
• оценка глубины ожога (I, II, IIIА, IIIБ, IV степень) – по цвету, пузырям, струпу, болевой чувствительности
• оценка ожога дыхательных путей: лицо, шея, опаленные волосы, осиплость, кашель, сажа в мокроте
• оценка гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс, ЦВД (признаки шока)
• оценка диуреза (олигурия – признак шока и ОПН)
• оценка сознания (возбуждение → торможение)
• оценка отравления (угарный газ, цианиды – при пожаре)
• рентгенография грудной клетки (ожог дыхательных путей, отёк лёгких) – в стационаре
• анализы крови (гемоглобин, гематокрит, электролиты, группа крови, газы, карбоксигемоглобин) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) – обширные пузыри, отслойка эпидермиса, лихорадка, приём лекарств (антибиотики, противосудорожные), нет ожога.

Пузырчатка – пузыри на неизменённой коже, симптом Никольского положительный, нет ожога.

Аллергический контактный дерматит – гиперемия, пузыри, зуд, нет ожога.

Гидраденит – воспаление потовых желёз, пустулы, лихорадка, нет ожога.

Отморожение – воздействие холода, а не тепла.

Флегмона/абсцесс – локальное покраснение, отёк, флюктуация, лихорадка, нет ожога.