Нагноение послеоперационной раны/рубца

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Послеоперационная рана/рубец + гиперемия + отёк + боль + гнойное отделяемое + расхождение краёв + лихорадка + интоксикация + регионарный лимфаденит.

МЕХАНИЗМ

Инфицирование раны во время операции (Staphylococcus aureus – 70-80%, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, анаэробы) или гематогенно из отдалённого очага → размножение бактерий в гематоме, некротических тканях, инородном теле (лигатуры, дренаж, имплант) → гнойное воспаление → расплавление тканей → расхождение швов → свищ → абсцесс → флегмона → сепсис. Факторы риска: диабет, иммунодефицит, ожирение, пожилой возраст, длительная операция, массивная кровопотеря, стероиды, лучевая терапия, загрязнённая рана.

КЛИНИКА

Ранний период (1-3 сутки после операции):

• боль в ране (усиливается, становится пульсирующей)
• гиперемия краёв раны (ярко-красная)
• отёк краёв, распространяется на окружающие ткани
• местная гипертермия
• серозное или серозно-геморрагическое отделяемое
• температура 37,5-38°C
• слабость

Период разгара (3-7 сутки):

• гнойное отделяемое (густое, жёлто-зелёное, с запахом или без)
• расхождение краёв раны (частичное или полное)
• гиперемия и отёк увеличиваются
• резкая болезненность при пальпации
• флюктуация (при подкожном скоплении гноя)
• лигатурный свищ (инфицированный шовный материал) – скудное гнойное отделяемое вокруг нити
• лихорадка 38-39°C
• озноб, слабость, тахикардия
• регионарный лимфаденит

Период осложнений (5-10 сутки и более):

• абсцесс (ограниченное скопление гноя)
• флегмона (разлитое гнойное воспаление)
• эвентрация (выпадение внутренностей – при нагноении лапаротомной раны)
• перитонит (при нагноении лапаротомной раны с расхождением)
• сепсис (высокая лихорадка, гипотензия, полиорганная недостаточность)
• анаэробная инфекция (крепитация, бронзовая кожа, зловонный запах) – редко, но очень опасно

Особенности у детей:

• нагноение послеоперационной раны у детей встречается реже (хорошее кровоснабжение, регенерация)
• причины: недоношенность, диабет, иммунодефицит, длительная операция, загрязнённая рана
• у новорождённых – высокий риск сепсиса
• симптомы: беспокойство, крик, отказ от еды, высокая температура (40°C), рвота, вялость
• расхождение швов – чаще (кожа нежная, эластичная)

ДИАГНОСТИКА

• анамнез: операция (дата, объём, экстренная/плановая, загрязнение), шовный материал, дренаж, имплант, диабет, иммунодефицит, стероиды, температура, боль, отделяемое
• визуальная оценка: рана/рубец (гиперемия, отёк, расхождение краёв, гнойное отделяемое (цвет, запах, количество), лигатурный свищ (нить видна или щупом), флюктуация, эвентрация
• пальпация: болезненность, инфильтрат, флюктуация, крепитация (газ)
• оценка интоксикации: температура, пульс, АД, сознание, диурез
• оценка глюкозы (экспресс-тест) – обязательно! (диабет)
• УЗИ (в стационаре) – скопление гноя (анэхогенное/гипоэхогенное), абсцесс, распространение
• лабораторно (в стационаре): лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, СРБ, прокальцитонин, глюкоза, посев гноя, гемокультура (при сепсисе)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Послеоперационная гематома (без нагноения) – припухлость, синюшность, флюктуация, но нет гиперемии, гноя, лихорадки (в первые дни).

Серома (лимфоцеле) – безболезненная флюктуация, серозная жидкость (прозрачная, соломенная), нет гиперемии, лихорадки.

Лигатурный свищ (без нагноения) – скудное серозное отделяемое вокруг нити, нет гиперемии, отёка, лихорадки.

Аллергический контактный дерматит (на шовный материал, пластырь, антисептик) – гиперемия, отёк, зуд, папулы, пузыри, но нет гноя, лихорадки.

Эвентрация (без нагноения) – выпадение внутренностей через рану (после лапаротомии), но нет гноя, гиперемии (причина – несостоятельность швов, повышение внутрибрюшного давления).

Флегмона (без операции) – нет послеоперационного рубца, другая локализация