Растяжение/разрыв связок нижней конечности

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма + боль в суставе + отёк + гематома + ограничение движений + опора возможна (с болью) + нестабильность сустава (при полном разрыве).

МЕХАНИЗМ

Резкое движение, превышающее физиологический объём (подворачивание, резкое сгибание/разгибание, ротация, прыжок) → чрезмерное напряжение связки → микроразрывы волокон (растяжение) или полное нарушение целостности (разрыв) → кровоизлияние в мягкие ткани и сустав (гемартроз) → отёк и боль.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• боль в области сустава (усиливается при движении и пальпации)
• отёк (быстро нарастает, локализован по ходу связки или разлитой)
• гематома (появляется через часы, цвет от красного до сине-багрового)
• ограничение активных и пассивных движений (из-за боли)
• опора на ногу возможна (с трудом, с болью) – ключевое отличие от перелома
• локальная болезненность при пальпации по ходу связки
• симптом «переднего выдвижного ящика» (при разрыве ПКС колена) – патологическая подвижность

Степени повреждения связок:

• I степень (растяжение): боль умеренная, отёк небольшой, гематомы нет или минимальная, стабильность сустава сохранена
• II степень (частичный разрыв): боль сильная, отёк и гематома выражены, ограничение движений, нестабильность умеренная
• III степень (полный разрыв): боль очень сильная, выраженный отёк и гематома, нестабильность сустава (патологическая подвижность), опора резко затруднена

Голеностопный сустав (наиболее частый – подворачивание стопы кнутри):

• повреждение передней таранно-малоберцовой связки (наружная группа)
• боль, отёк по наружному краю голеностопа
• положительный тест «переднего выдвижного ящика» (пяточная кость смещается кпереди)
• опора возможна (с трудом)

Коленный сустав:

• разрыв передней крестообразной связки (ПКС) – резкая боль, гемартроз (баллотирование надколенника), симптом «переднего выдвижного ящика», «хруст» в момент травмы
• разрыв задней крестообразной связки (ЗКС) – симптом «заднего выдвижного ящика»
• разрыв внутренней коллатеральной связки – боль и отёк по внутренней поверхности колена, нестабильность при вальгусной нагрузке
• разрыв наружной коллатеральной связки – боль и отёк по наружной поверхности, нестабильность при варусной нагрузке

Тазобедренный сустав (редко):

• повреждение круглой связки (при вывихе или подвывихе)
• боль в паху, ограничение движений

Осложнения:

• гемартроз (особенно при разрыве ПКС колена)
• нестабильность сустава (хроническая)
• повреждение менисков (при разрыве ПКС)
• посттравматический артроз

Особенности у детей:

• связки эластичнее и прочнее, чем кости (у детей до 10 лет – чаще переломы по зоне роста, а не разрывы связок)
• «растяжение» у ребёнка часто оказывается эпифизеолизом (переломом зоны роста) – требует рентгена
• симптомы: боль, отёк, щажение, опора возможна (с трудом)
• у детей – более быстрое заживление, но высокий риск повреждения зон роста
• у подростков – разрывы связок (как у взрослых) при высокоэнергетической травме (спорт)

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• оценка механизма травмы (подворачивание, ротация, резкое движение)
• визуальная оценка: отёк, гематома, деформация сустава (исключить вывих)
• пальпация: локальная болезненность по ходу связок, костных ориентиров (лодыжки, мыщелки, надколенник)
• оценка объёма активных и пассивных движений
• оценка опороспособности (возможность встать на ногу – ключевое отличие от перелома)
• тесты на нестабильность (передний/задний «выдвижной ящик», вальгусная/варусная нагрузка) – только при подозрении на полный разрыв
• рентгенография сустава (в стационаре) – для исключения перелома (правило Оттавы для голеностопа)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Перелом лодыжек/мыщелков/плюсневых – невозможность опоры (пациент не может встать на ногу), локальная костная болезненность, положительный симптом осевой нагрузки, рентген – перелом.

Перелом костей стопы (пяточной, таранной, плюсневых) – невозможность опоры, локальная костная болезненность, деформация, рентген – перелом.

Вывих в суставе – грубая деформация, смещение костей, невозможность движений, опора невозможна, рентген – вывих.

Ушиб сустава – боль, отёк, гематома, но нет локальной болезненности по ходу связок и нестабильности, опора возможна.

Разрыв сухожилия (ахиллова, четырёхглавой мышцы) – невозможность подошвенного (ахилл) или тыльного (четырёхглавая) сгибания, пальпаторный дефект, нет нестабильности сустава.

Гемартроз при переломе (внутрисуставном) – баллотирование надколенника, но есть костная болезненность и невозможность опоры, рентген – перелом.

Острый артрит/синовит – лихорадка, покраснение, местное повышение температуры, нет травмы, в анамнезе – ревматоидный артрит, подагра.

Тромбоз глубоких вен – отёк, боль, цианоз, но нет травмы, нет локальной болезненности связок, положительный симптом Хоманса.