Спонтанный разрыв пищевода

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Мощная рвота + внезапная резкая боль за грудиной/в эпигастрии + подкожная эмфизема шеи/груди + рвота «кофейной гущей»/кровь + тахикардия + одышка + шок.

МЕХАНИЗМ

Резкое повышение внутрипищеводного давления (тяжёлый запор, подъём тяжести, судорожный синдром) или чаще – мощная рвота/позывы к рвоте (алкоголь, булимия) → разрыв левой стенки пищевода (нижняя треть, над диафрагмой) → содержимое (пища, соляная кислота) в средостение и плевральную полость → медиастинит, плеврит, сепсис. Летальность высокая (часы).

КЛИНИКА

Острейший период (первые минуты-часы, «часы»):

• внезапная резкая боль за грудиной, в эпигастрии, иррадиирует в спину, левое плечо
• боль усиливается при глотании, кашле, глубоком вдохе
• рвота (мощная, многократная), затем – рвота «кофейной гущей» или кровь (гематемезис)
• подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки (крепитация)
• одышка, тахипноэ, цианоз
• тахикардия, гипотензия, нитевидный пульс
• холодный пот, бледность
• спутанность сознания → шок

Период разгара (через 6-12 часов, если не оперирован):

• высокая лихорадка (39-40°C)
• признаки медиастинита (боль за грудиной, гнойная интоксикация)
• гидропневмоторакс (ослабление дыхания, притупление, тимпанит)
• сепсис, полиорганная недостаточность

Осложнения: медиастинит, эмпиема плевры, сепсис, перитонит (если разрыв в брюшную полость), смерть.

Особенности у детей: крайне редки. Причины: булимия, инородное тело, эндоскопия, тяжёлая бронхиальная астма (кашель). Симптомы: рвота, боль, подкожная эмфизема, тахикардия, лихорадка.

ДИАГНОСТИКА

• анамнез: мощная рвота (алкоголь, булимия), внезапная боль, подкожная эмфизема
• осмотр: подкожная эмфизема шеи/груди (крепитация), бледность, цианоз, тахипноэ, тахикардия, гипотензия
• аускультация: ослабление дыхания (плевральный выпот), шум трения плевры
• обзорная рентгенография грудной клетки (в стационаре): пневмомедиастинум (воздух в средостении), подкожная эмфизема, плевральный выпот (гидропневмоторакс)
• КТ (в стационаре) – разрыв, воздух, жидкость
• эзофагография с водорастворимым контрастом (в стационаре) – затекание контраста

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Инфаркт миокарда (задняя стенка) – боль за грудиной, в эпигастрии, ЭКГ-изменения, тропонин, нет рвоты, нет подкожной эмфиземы.

Прободная язва желудка/двенадцатиперстной кишки – «кинжальная» боль, доскообразный живот, свободный газ под диафрагмой, нет подкожной эмфиземы.

Острый панкреатит – опоясывающая боль, рвота, амилаза/липаза, нет подкожной эмфиземы.

Расслаивающая аневризма аорты – раздирающая боль в груди, спине, асимметрия пульса/АД, нет рвоты, нет подкожной эмфиземы.

ТЭЛА – внезапная одышка, боль в груди, кровохарканье, нет рвоты, нет подкожной эмфиземы.

Пневмоторакс (спонтанный) – внезапная боль, одышка, тимпанит, нет рвоты, нет подкожной эмфиземы шеи.