КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Локальная боль в позвоночнике с корешковой иррадиацией, мышечная слабость в конечностях ниже уровня поражения, снижение чувствительности по типу «уровня» на туловище, дисфункция тазовых органов (задержка или недержание мочи и кала). При эпидуральном абсцессе – лихорадка и боль, усиливающаяся в положении лежа.

МЕХАНИЗМ

Патологический процесс (эпидуральный абсцесс, метастатическая опухоль, остеопоротический перелом, грыжа диска) занимает пространство в позвоночном канале и сдавливает спинной мозг или корешки, нарушая проведение импульсов и вызывая неврологические расстройства.

КЛИНИКА

Этапы течения у взрослых

• Острая компрессия (часы-дни): тяжелая локальная боль в позвоночнике, при абсцессе – невыносимая, усиливающаяся в положении лежа, лихорадка >38°C, быстрое нарастание слабости в ногах вплоть до параплегии, задержка мочеиспускания.
• Подострая компрессия (дни-недели): интенсивные корешковые боли (стреляющие в зоне иннервации корешка), нарушение чувствительности по корешковому типу, затем присоединение слабости в ногах, повышение тонуса, патологические стопные знаки.
• Хроническая компрессия (месяцы-годы): постепенное нарастание корешковых болей (при опухолях – интенсивные, не купируются анальгетиками), спастическая слабость в ногах, атрофия мышц, нарушение походки, тазовые расстройства.
• Синдром конского хвоста (экстренная ситуация): острая задержка или недержание мочи, «седловидная» анестезия (онемение промежности), слабость в обеих ногах.
• Синдром Броун-Секара (при экстрамедуллярных процессах): ипсилатеральный спастический парез и утрата проприоцептивной чувствительности ниже уровня, контралатеральная утрата болевой и температурной чувствительности.

Особенности у детей

• Основные причины: опухоли (нейробластома, саркома Юинга, эпендимома) и инфекции (спинальный эпидуральный абсцесс, туберкулезный спондилит).
• Клиническая картина: боль в спине, вынужденное положение, слабость в конечностях, отказ от ходьбы, нарушения походки, вялые парезы, задержка мочеиспускания.
• У детей раннего возраста неврологический дефицит может быть стертым, доминируют вялость, беспокойство, отказ от еды.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Боль в спине или шее, усиливающаяся при нагрузке, кашле, чихании.
• Наличие очаговой симптоматики – четкая граница онемения или слабости в конечностях.
• «Красные флаги» компрессии: лихорадка >38°C, онкологический анамнез (потеря веса, ночные боли), недавняя травма (даже минимальная на фоне остеопороза/опухоли).
• Тазовые нарушения: задержка или недержание мочи и кала.

Осмотр

• Определение верхней границы чувствительных расстройств («уровень») иголочкой, начиная со стоп и поднимаясь вверх.
• Оценка мышечной силы в конечностях по шкале MRC: при остром сдавлении – вялые парезы (гипотония, снижение рефлексов), при хроническом – спастические парезы (гипертонус, оживление рефлексов, патологические стопные знаки).
• Проба на диссоциированную анестезию: сохранение вибрационной чувствительности (камертон) и проприоцептивной при утрате болевой и температурной.
• Проверка тазовых функций: перкуторно остаточная моча, оценка анального рефлекса.
• Пальпация позвоночника (локальная болезненность, напряжение мышц), термометрия, осмотр кожи (гиперемия, отек, припухлости).

NB!!!

• Диагноз устанавливается клинически. Скорость прогрессирования дефицита (часы) требует максимально быстрой декомпрессии.
• Экстренная госпитализация всех пациентов с подозрением на острую компрессию спинного мозга в неврологическое/нейрохирургическое отделение для МРТ.
• Транспортировка на щите в горизонтальном положении с иммобилизацией позвоночника (мягкая фиксация) для предотвращения нарастания компрессии.
• Запрещены антикоагулянты, дезагреганты, анальгетики и спазмолитики до осмотра нейрохирурга.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Поперечный миелит: подострое нарастание (часы-дни), лихорадка, менингеальные знаки, инфекционный продром.
• Сосудистая миелопатия (спинальный инсульт): внезапное развитие (минуты) режущей боли в спине, очень быстрое нарастание симптомов.
• Компрессионный перелом позвонка на фоне остеопороза: острая локальная боль в спине, неврологический дефицит возникает лишь при значительной компрессии.
• Паранеопластическая миелопатия: хроническое медленное нарастание проводниковой симптоматики на фоне злокачественного новообразования, отсутствие болевого синдрома.
• Эпидуральный абсцесс: триада – лихорадка, локальная боль в спине, усиливающаяся в положении лежа, и неврологический дефицит.
• Туберкулезный спондилит (болезнь Потта): подострое/хроническое течение, поражение грудного отдела, локальная боль (часто без неврологии), анамнез легочного туберкулеза.
• Дискогенная радикулопатия: боль иррадиирует по ходу корешка, неврологический дефицит строго сегментарный, тазовых расстройств нет.