КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Повторяющиеся соматические жалобы со стороны разных органов и систем (сердца, желудка, дыхания), сохраняющиеся не менее 2 лет, при нормальных результатах всех объективных методов обследования, с непропорционально интенсивными мыслями и тревогой по поводу симптомов, но без сознательного воспроизведения симптомов и при отсутствии императивных галлюцинаций или помрачения сознания.

МЕХАНИЗМ

Психосоциальный стресс (хроническая стрессовая ситуация, сильное потрясение или внутренний конфликт) запускает дисфункцию вегетативной нервной системы, при которой неотреагированные аффекты (подавленная тревога) начинают регулировать работу внутренних органов, и «перевод» эмоционального напряжения на физический уровень («конверсия на орган») клинически реализуется в соматических жалобах без органической основы.

КЛИНИКА

Этапы течения у взрослых

• Продромальный период (латентный, длится недели/месяцы): нераспознанная тревога, сенестопатии, повышенное внимание к телесным ощущениям.
• Период манифестации (дебют после 30 лет, часто у женщин): острое появление первых соматических жалоб (болей в сердце, одышки, слабости) в момент стресса.
• Период развернутой картины (не менее 2 лет): множественные, вариабельные жалобы на фоне полиморфизма — симптоматика меняется с течением времени мимикрируя под разные соматические заболевания; поведение пациента включает отрицание психогенной причины, упорное требование новых обследований, злость и разочарование в медицине.
• Период ремиссии (от нескольких недель до месяцев): при стабилизации бытовых условий симптомы стихают, при стрессе — резкое ухудшение.

Особенности у детей

• Период манифестации (чаще подростковый возраст, но встречается с 7 лет): преобладает интенсивный гипертрофированный ответ на обычные физические боли (головные боли, боли в животе), мысли и опасения по поводу состояния здоровья выходят на первый план в повседневной жизни.
• Период развернутой картины: напоминает неврологическое расстройство (походка, слабость) с избеганием школы, злоупотреблением вызовами СМП.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Уточнение длительности жалоб: множественные соматические симптомы в течение 2 лет и более (критерий соматизированного расстройства F45.0).
• Ключевой индикатор для СМП: у пациента есть 2 и более документарно подтвержденных эпизода госпитализации или вызова бригады по поводу разных соматических синдромов (боли в животе + одышка + парестезии) с отрицательными заключениями (ЭКГ, УЗИ, ФГС — норма).
• Отсутствие симптома: нет императивных галлюцинаций (приказов убить), нет галлюцинаций комментирующего характера, нет эпизодов помрачения сознания.
• Выявление хронического стресса или конфликта в семье/на работе в анамнезе.

Осмотр

• Соматический осмотр: объективно все показатели в пределах возрастной нормы (ЧСС, АД, термометрия, SpO2, неврологический статус).
• Поведение и жалобы: пациент демонстративно фиксирован на своем телесном симптоме («сердце сейчас остановится»), но легко отвлекается на разговор о бытовых темах, при этом физических признаков дистресса (цианоза, падения сатурации) нет.
• Сопутствующая симптоматика: выявление отчетливых тревожных и депрессивных симптомов (подавленное настроение, нарушение сна, навязчивый страх смерти).

NB!!!

• На этапе СМП действовать по приоритетам безопасности: при боли в груди в первую очередь снимается ЭКГ (исключается инфаркт), при болях в животе исключается «острый живот, в неврологическом статусе исключаются менингеальные знаки»!
• При полной картине многократных ранее проведенных обследований и ультразвуков/МРТ с заключением «норма» — показаний к экстренной госпитализации в соматический стационар нет.
• Если есть агрессия или суицидальные мысли (при коморбидной депрессии) — экстренная госпитализация в психиатрический стационар.
• Категорически избегать фраз типа «У вас ничего не болит», так как это провоцирует ятрогению и агрессию; правильным будет сообщение: «По инструментальным и лабораторным данным угрожающей жизни патологии в данный момент не выявлено».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Ипохондрическое расстройство (F45.2): присутствует стойкая идея о существовании тяжелого соматического заболевания (например, рака), а не множественные жалобы с полиморфизмом.
• Органическое заболевание с «маской» (гипертиреоз): будут тахикардия (>100 в покое), тремор, потеря веса и высокие Т3/Т4; нет многолетних нормальных заключений.
• Паническое расстройство (F41.0): приступ страха имеет четкий пик в 10-15 мин и вегетативную бурю (тахикардия, дрожь), между приступами жалоб на соматику нет.
• Соматизированная депрессия: ведущим симптомом является сниженное настроение/ангедония, а соматические жалобы появляются на фоне депрессивного эпизода и исчезают в ремиссии.
• Симуляция (Z76.5): есть внешняя выгода, целенаправленное осознанное воспроизведение симптомов, симптомы не имеют длительной многолетней ремиссии.