Отравление седативными средствами

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Острое отравление седативными средствами проявляется прогрессирующим угнетением центральной нервной системы — от сонливости и атаксии до глубокой комы с угнетением дыхания.

МЕХАНИЗМ

Седативные средства (бензодиазепины, барбитураты и родственные вещества) связываются с ГАМКА-рецепторами в ЦНС, усиливая тормозное действие ГАМК, что приводит к угнетению коры головного мозга, стволовых структур и жизненно важных центров продолговатого мозга.

КЛИНИКА

Лёгкая степень (первые 1–3 часа):

• сонливость, оглушение, слабость, головокружение
• атаксия, нарушение координации, «смазанная» речь
• заторможенность, эмоциональная лабильность
• при отравлении барбитуратами: миоз (суженные зрачки), нистагм

Средняя степень (через 2–6 часов):

• сопор, поверхностная кома (сохранены рефлексы и реакция зрачков на свет)
• снижение сухожильных рефлексов, мышечная гипотония
• при барбитуратах: гиперсаливация, бронхорея, западение языка
• артериальная гипотензия, тахикардия, олигурия

Тяжёлая степень (через 6–24 часа, при барбитуратах возможна отсрочка):

• глубокая кома (арефлексия, мидриаз), угнетение дыхания центрального генеза
• дыхательная недостаточность: брадипноэ, апноэ, цианоз
• гипотония, коллапс, брадикардия (угнетение сосудодвигательного центра)
• буллёзный дерматит, трофические нарушения (патогномонично для барбитуратов)
• гипотермия, отёк лёгких и мозга

Длительность комы при тяжёлых отравлениях: от 10 до 50 часов.

Примечания:

• отравление бензодиазепинами как моноагентами редко вызывает потерю сознания с утратой защитных рефлексов; тяжёлое угнетение сознания и дыхания возникает при „микстовых“ отравлениях (сочетание с барбитуратами, нейролептиками, алкоголем)
• возможны парадоксальные реакции бензодиазепинов: психомоторное возбуждение, агрессия, страх, делирий

Особенности у детей:

• развитие симптомов более быстрое; прогностически более опасная острая дыхательная недостаточность
• у детей раннего возраста преобладают сонливость, вялость, отказ от еды и сосания
• при тяжёлых отравлениях барбитуратами: снижение сознания, повышенный мышечный тонус и судороги
• наиболее часто отравления у детей возникают при случайном приёме взрослых препаратов (доступные блистеры, оставленные без присмотра)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез:

• факт, время и доза приёма седативного средства (название, форма, путь введения)
• возможное сочетанное употребление алкоголя, опиоидов, нейролептиков или нескольких седативных агентов («микстовое» отравление)
• суицидальный анамнез или случайный приём
• сопутствующие заболевания: печени, почек, хроническая обструктивная болезнь лёгких, синдром ночного апноэ (высокий риск декомпенсации на фоне приёма)

Осмотр:

• оценка уровня сознания по шкале Глазго – ключевой критерий тяжести: ≤8 баллов – глубокая кома
• осмотр зрачков: миоз (барбитураты, опиаты) или нормальные / мидриаз (при глубокой коме, сочетанных отравлениях)
• оценка дыхания: частота, глубина, наличие апноэ, SpO₂
• оценка гемодинамики: АД, ЧСС (бради-/тахикардия), ЭКГ
• оценка рефлексов, мышечного тонуса, наличие нистагма и атаксии
• осмотр кожи: наличие буллёзного дерматита (при отравлении барбитуратами)

NB!!!:

• глубокая кома (<8 баллов по шкале Глазго)
• угнетение дыхания: ЧДД < 10/мин, апноэ, SpO₂ < 90% на воздухе
• острая дыхательная недостаточность с гиперкапнией и гипоксемией
• выраженная артериальная гипотензия, рефрактерная к инфузионной терапии
• брадиаритмии (при отравлении барбитуратами)
• генерализованные судороги
• гипотермия < 35°C
• наличие буллёзного дерматита (маркер тяжёлого отравления барбитуратами)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Отравление опиоидами: миоз, брадипноэ/апноэ характерны для обоих, но триада «миоз – кома – угнетение дыхания» с быстрым обратным развитием на фоне введения налоксона свойственна именно опиоидам
• Отравление алкоголем: запах алкоголя изо рта, нормальные зрачки, нистагм, гипогликемия, гипергликемия или кетоацидоз; возможна комбинация с седативными средствами
• Гипогликемическая кома: глюкоза крови <2,5 ммоль/л, нормальные зрачки, быстрое купирование на фоне введения 40% глюкозы
• Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК): очаговая неврологическая симптоматика, асимметрия рефлексов и зрачков, гипертензия в анамнезе
• Черепно-мозговая травма (ЧМТ): данные о травме в анамнезе, возможны очаговые знаки и повышение внутричерепного давления
• Менингит / энцефалит: высокая лихорадка, ригидность затылочных мышц, менингеальные знаки (Кернига, Брудзинского), ликворные изменения