КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Симметричные брадикинезия и ригидность, постуральная неустойчивость, отсутствие или маловыраженный тремор покоя, развивающиеся на фоне приёма нейролептиков (лекарственный вариант) или после инсульта (сосудистый вариант); часто сопровождаются пирамидными, мозжечковыми и псевдобульбарными симптомами.

МЕХАНИЗМ

Блокада постсинаптических дофаминовых рецепторов нейролептиками или поражение базальных ганглиев и их связей вследствие ишемии, кровоизлияния, токсического воздействия, гидроцефалии или объёмного образования приводит к недостаточности дофаминергической передачи, клинически проявляющейся гипокинезией и ригидностью.

КЛИНИКА

Этапы течения у взрослых

• Лекарственный паркинсонизм (развивается через 1–4 недели, иногда до 12 недель после начала приёма нейролептика или метоклопрамида): генерализованная брадикинезия, мышечная ригидность (часто симметричная), постуральная неустойчивость на ранних этапах, тремор покоя встречается реже, чем при болезни Паркинсона.
• Сосудистый паркинсонизм (подострое развитие в течение 1–3 месяцев после инсульта или хроническая сосудистая энцефалопатия): преобладают гипокинезия и ригидность аксиальной мускулатуры, постуральная неустойчивость, нарушение походки («паркинсонизм нижней половины туловища»), часто сочетается с псевдобульбарным синдромом, пирамидными и мозжечковыми знаками.
• Токсический паркинсонизм: зависит от конкретного токсина (марганец, угарный газ, цианиды, метанол) и длительности воздействия; может быть необратимым.

Особенности у детей

• Встречается крайне редко, основная причина – лекарственный паркинсонизм (нейролептики, метоклопрамид).
• Постэнцефалитический паркинсонизм: развивается после перенесённого энцефалита, проявляется брадикинезией, ригидностью, глазодвигательными нарушениями.
• Посттравматический паркинсонизм (отставленное развитие через месяцы–годы после черепно-мозговой травмы): проявляется аналогично взрослым, но диагностируется редко.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Приём нейролептиков (включая пролонгированные формы), метоклопрамида, циннаризина, флунаризина, резерпина, α-метилдопы, амиодарона, вальпроатов.
• Наличие острого или хронического сосудистого заболевания головного мозга (инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия) и факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий).
• Перенесённая черепно-мозговая травма, энцефалит, гидроцефалия, воздействие токсических веществ (марганец, угарный газ).
• Слабая или отсутствующая эффективность препаратов леводопы (если пациент их принимал).

Осмотр

• Брадикинезия: замедленность движений, бедность мимики (гипомимия), гипофония, уменьшение размаха движений при ходьбе.
• Мышечная ригидность: повышение тонуса по пластическому типу, часто симметричное, может сопровождаться симптомом «зубчатого колеса».
• Постуральная неустойчивость: проверяется толчком вперёд (ретропульсия) или в стороны – отсутствие восстановления равновесия.
• Очаговая неврологическая симптоматика: при сосудистом варианте – нижний парапарез, псевдобульбарный синдром (дизартрия, дисфагия, насильственный плач/смех), оживление глубоких рефлексов, патологические стопные знаки.
• Мониторинг жизненных показателей: АД (возможна ортостатическая гипотензия), пульс, сатурация, термометрия.

NB!!!

• При развитии паркинсонизма на фоне приёма нейролептиков – необходимо сообщить врачу-психиатру для отмены или замены препарата; при выраженной ригидности и брадикинезии показана госпитализация.
• Нейролептики и метоклопрамид категорически противопоказаны пациентам с любым паркинсонизмом (за исключением клозапина при психозах под контролем психиатра).
• При подозрении на сосудистый паркинсонизм с очаговой неврологической симптоматикой – экстренная госпитализация в неврологическое отделение для МРТ головного мозга.
• Аспирационная пневмония – частое осложнение при бульбарных нарушениях; появление лихорадки и кашля требует госпитализации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Болезнь Паркинсона (G20): асимметричный тремор покоя, хороший ответ на леводопу, медленное прогрессирование, отсутствие пирамидных и мозжечковых симптомов, нет приёма нейролептиков в анамнезе.
• Прогрессирующий надъядерный паралич (PSP): аксиальная ригидность, ранние падения, вертикальный надъядерный парез взора (особенно вниз), псевдобульбарный синдром, нет тремора.
• Мультисистемная атрофия (MSA): мозжечковая атаксия или вегетативная недостаточность (ортостатическая гипотензия, нарушение потоотделения, мочеиспускания), паркинсонизм с плохим ответом на леводопу, стридор.
• Деменция с тельцами Леви (DLB): ранние когнитивные нарушения (колебания внимания), зрительные галлюцинации, спонтанные признаки паркинсонизма.
• Кортикобазальная дегенерация (CBD): асимметричный апраксический синдром, миоклонус, кортикальная сенсорная деперсонализация, паркинсонизм конечностей.
• Эссенциальный тремор: только постуральный тремор рук, головы, голоса; отсутствуют брадикинезия, ригидность и постуральная неустойчивость.