КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Прогредиентное психическое расстройство, дебютирующее в возрасте до 10–12 лет, характеризующееся стойкими изменениями личности (утрата единства психических процессов, интровертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразной продуктивной симптоматикой (галлюцинации, бред, кататоно-гебефренные, аффективные проявления).

МЕХАНИЗМ

Сочетание генетической предрасположенности и пре- или перинатальных средовых воздействий (материнские инфекции, гипоксия, ранний психотравматический опыт) ускоряет чрезмерный синаптический «прунинг» в подростковом возрасте, что при дисфункции глутаматергических и дофаминовых путей в префронтальной коре и лимбической системе клинически реализуется в необратимом дефиците когнитивного контроля на фоне психотического дебюта.

КЛИНИКА

Особенности течения у детей (F20.8xx3)

• Продромальный период (от нескольких месяцев до 2 лет до манифеста) : задержка речевого и моторного развития, трудности обучения, своеобразие интересов, замкнутость, эпизоды бредоподобного фантазирования с отрывом от реальности.
• Развернутая картина после манифеста (начало острое или подострое после 10–12 лет) : стойкие галлюцинации (чаще элементарные слуховые и тактильные), несистематизированный бред преследования, отчётливый психический автоматизм (ощущение открытости мыслей, воздействия извне), речевая разорванность, падение школьной успеваемости.
• Исход (в течение 1–2 лет при злокачественном течении) : грубый дефект с глубоким аутизмом, эмоциональной тупостью, утратой побуждений и асоциальным поведением.

Особенности течения у взрослых (при переносе диагноза из детства)

• Активный период (поздний подростковый и взрослый возраст, длится годами) : скудная или стертая продуктивная симптоматика с преобладанием стойких негативных расстройств — отсутствие инициативы, полная социальная изоляция, бедность эмоций с сохранением отдельных нелепых увлечений.
• Период стабилизации (спустя 5–10 лет болезни) : резидуальная симптоматика с неполным восстановлением, низкий уровень социального функционирования, потребность в постоянной поддерживающей терапии.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Возраст дебюта — до 10–12 лет (F20.8xx3), в анамнезе обязательно наличие психотического эпизода не менее 1 месяца с бредом, галлюцинациями или дезорганизацией поведения.
• Сведения от родственников о предшествующей задержке развития, социальной изоляции, странном фантазировании, отказах от еды или школе.
• Наличие неврологических заболеваний в семейном анамнезе, фактов употребления психоактивных веществ или приёма лекарственных средств (нейролептики, антидепрессанты), способных имитировать психоз.

Осмотр

• Психический статус: формальное сознание сохранно, контакту доступен частично, аффект уплощён или неадекватен.
• Продуктивные симптомы: поиск признаков «разговора с невидимым собеседником», вычурные позы, гримасничание, импульсивные действия.
• Речь: обеднение словарного запаса, соскальзывания с темы, неологизмы, повторы, аспонтанность.
• Неврологический осмотр для исключения органической причины психоза: оценка очаговой симптоматики, меннигеальных знаков, когнитивных нарушений.

NB!!!

• Отсутствие бреда и галлюцинаций не исключает диагноз — в детстве они часто фрагментарны и нестойки, ведущими могут быть негативные изменения (апатия, уход в себя) или кататоно-гебефренные расстройства.
• Императивные галлюцинации («голоса», приказывающие вред себе или другим) и агрессивное психомоторное возбуждение требуют экстренной госпитализации в психиатрический стационар.
• До верификации диагноза избегать экстренного введения классических нейролептиков — при нераспознанном фебрильном дебюте возможно утяжеление течения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Детский аутизм (F84.0) : расстройство манифестирует до 3 лет; речевой контакт отсутствует изначально, игра стереотипная; психотических симптомов (бреда, галлюцинаций) в чистом виде нет.
• Шизотипическое расстройство (F21, детство/подростковый возраст) : чудаковатость, странные увлечения, сверхценные идеи, но отсутствуют развёрнутые психотические симптомы и грубый дефект.
• Психотическое расстройство вследствие употребления ПАВ (F1x.5) : прямая временная и дозозависимая связь с приемом токсического вещества; редукция симптоматики при детоксикации.
• Психотический эпизод при БАР (F31/F30) : продромальный период отсутствует; бред чаще созвучен аффекту (величия при мании, самообвинения при депрессии); галлюцинации эпизодичны.
• Органический психоз (F06/F09) : черепно-мозговая травма, нейроинфекция, опухоль в анамнезе; изменения сознания (делирий, сумеречное помрачение), очаговая неврологическая симптоматика.