КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Одновременное наличие развернутых эпизодических психотических симптомов (бреда и галлюцинаций) и аффективных расстройств (депрессии или мании) в рамках одного приступа при сохранном сознании.

МЕХАНИЗМ

На фоне генетической предрасположенности и аутоиммунных процессов в мозге дисбаланс нейромедиаторов в мезолимбическом пути и лимбической системе одновременно активирует дофаминергическую (психоз) и серотонин-норадренергическую (аффект) системы, что ведет к клиническому смешению симптомов шизофрении и биполярного расстройства.

КЛИНИКА

Особенности течения у взрослых

• Манифестный приступ (возраст 20-40 лет): характеризуется «относительным равновесием» шизофренических и аффективных симптомов.
• Типы приступов: депрессивно-параноидные, маниакально-параноидные и смешанные состояния.
• Период одновременного сосуществования симптомов (как минимум в течение нескольких дней одного и того же приступа): наличествуют и шизофренические (например, бред воздействия, галлюцинаторные голоса), и аффективные расстройства (депрессия или мания) умеренной или тяжелой степени. 
• Критерий минимальной длительности: в течение как минимум 2 недель должны присутствовать симптомы шизофрении (первого ранга). 
• Характер течения: непрогредиентное эндогенное заболевание с относительно благоприятным прогнозом, периодически возникающими приступами. 

Особенности течения у детей

• Начало заболевания обычно в школьном возрасте с примерно одинаковой частотой у мальчиков и девочек. 
• Период ранних проявлений: вначале выявляются изменения в настроении (приступы агрессии и злобы, двигательное возбуждение или угнетение). 
• Период развернутой картины (через некоторое время): присоединение бессвязной речи, бредовых идей, слуховых галлюцинаций (ребенок слышит «голоса», которые могут комментировать его поведение). 
• Особенности в подростковом периоде: возможен шизоаффективный психоз с благоприятным прогнозом, но распространённость у подростков мужского пола в несколько раз ниже, чем у девочек. 

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Установление факта наличия как минимум одного из симптомов шизофрении первого ранга (например, слуховые галлюцинации в виде голосов, комментирующих поведение больного, или бред воздействия).
• Выяснение наличия аффективных расстройств (депрессии или мании), соответствующих критериям F30-F32.
• Проверка, что оба типа симптомов присутствуют одновременно в течение значительной части заболевания (> 50% общей продолжительности).
• Исключение органических поражений мозга (F0) и употребления психоактивных веществ (F1). 
• Уточнение, что приступ не соответствует критериям ни чистой шизофрении, ни чистого аффективного эпизода. 

Осмотр

• Оценка психического статуса: выявление бреда (контроля и воздействия, ревности, величия) и галлюцинаций (чаще вербальных, комментирующих или императивных).
• Оценка аффективной сферы: выявление депрессивных симптомов (подавленность, ангедония, идеи самообвинения) или маниакальных (экспансивность, гипербулия, грандиозность).
• Оценка поведения: возможно двигательное возбуждение или, наоборот, заторможенность, странное и неадекватное поведение.
• Соматическое и неврологическое обследование для исключения соматогенных причин психоза и органической патологии ЦНС.

NB!!!

• Диагноз на этапе СМП — предварительный, основан на выявлении «гибридной» симптоматики (психоз + выраженный аффект); окончательный диагноз требует наблюдения в динамике.
• Наличие 2 недель изолированного психоза без аффективных симптомов в текущем или прошлом приступе требует исключения шизофрении. 
• Императивные галлюцинации («голоса», приказывающие совершить убийство или самоубийство) или выраженное ажитированное возбуждение — показание для экстренной госпитализации в психиатрический стационар.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Параноидная шизофрения: психоз доминирует, аффективные расстройства слабо выражены или возникают только как реакция на психоз; нет «равновесия» между симптомами.
• Биполярное аффективное расстройство: аффективные фазы доминируют, психотическая симптоматика (бред, галлюцинации) появляется только в структуре мании или депрессии и не требует 2 недель изолированного существования.
• Острое полиморфное психотическое расстройство: симптоматика менее устойчивая, аффективные расстройства менее структурированы, нет четкого чередования фаз.
• Психотическое расстройство вследствие соматической патологии: связь с доказанным органическим заболеванием (нейроинфекция, ЧМТ, опухоль), очаговая неврологическая симптоматика.