Переломы ребер

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма грудной клетки + локальная боль в месте перелома + усиление боли при дыхании, кашле, движении + отёк + гематома + крепитация + симптом «прерванного вдоха» + возможно подкожная эмфизема и гемопневмоторакс.

МЕХАНИЗМ

Прямой удар (ДТП, падение, удар тупым предметом, сдавление) → нарушение целостности ребра в месте удара (часто множественные переломы). Непрямой механизм (сдавление грудной клетки между двумя плоскостями) → переломы по нескольким анатомическим линиям (двусторонние, «окончатые», «клапанные» переломы). У пожилых – при минимальной травме (остеопороз). Чаще всего переломы V-VIII рёбер.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• резкая локальная боль в грудной клетке в проекции перелома
• усиление боли при глубоком вдохе, кашле, чихании, натуживании, движении
• симптом «прерванного вдоха» – пациент не может сделать полный вдох из-за боли
• учащённое поверхностное дыхание (щажение грудной клетки)
• отёк и гематома в месте перелома
• локальная болезненность при пальпации ребра
• крепитация отломков (специально не вызывать)
• патологическая подвижность отломков (при множественных переломах)
• вынужденное положение (сидя с наклоном в больную сторону, фиксация грудной клетки рукой)

Неосложнённый перелом 1-2 рёбер:

• боль, отёк в верхних отделах грудной клетки
• возможна пальпация ключицы, лопатки (сочетанная травма)

Перелом хрящевой части ребра:

• боль, отёк в месте перелома (обычно спереди)
• крепитация может отсутствовать (хрящ не даёт крепитацию)

Множественные переломы рёбер (3 и более):

• выраженный болевой синдром, резкое ограничение дыхания
• парадоксальное дыхание (при окончатом или клапанном переломе) – западение грудной стенки на вдохе и выбухание на выдохе (флотирующий сегмент)
• тахипноэ, тахикардия, цианоз
• признаки дыхательной недостаточности

Осложнения:

• пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный) – ослабление дыхания, тимпанит, смещение трахеи
• гемоторакс (малый, средний, большой) – притупление перкуторного звука, ослабление дыхания
• подкожная эмфизема (крепитация под кожей)
• гемопневмоторакс
• ушиб лёгкого (кровохарканье, гипоксия)
• повреждение межрёберных сосудов (гемоторакс)
• повреждение диафрагмы (редко)
• повреждение селезёнки, печени (нижние рёбра)

Особенности у детей:

• переломы рёбер у детей встречаются редко (рёбра эластичны)
• у детей до 5 лет – переломы рёбер всегда подозрительны на неслучайную травму (жестокое обращение)
• переломы по типу «зелёной веточки» (поднадкостничные) – без смещения
• симптомы: плач, щажение грудной клетки, отказ от глубокого дыхания
• отёк и гематома могут быть минимальными
• высокий риск пневмоторакса и ушиба лёгкого (даже при неосложнённом переломе)

ДИАГНОСТИКА

• оценка механизма травмы (ДТП, падение, сдавление, удар)
• визуальная оценка: деформация грудной клетки, отёк, гематома, подкожная эмфизема, открытый перелом, флотирующий сегмент
• пальпация рёбер (по ходу от грудины до позвоночника) – локальная болезненность, ступенька, крепитация, патологическая подвижность
• симптом осевой нагрузки (сдавление грудной клетки в передне-заднем или боковом направлении) – резкая боль в месте перелома
• аускультация лёгких (ослабление дыхания, влажные хрипы, шум трения плевры)
• перкуссия грудной клетки (тимпан – пневмоторакс, притупление – гемоторакс)
• оценка дыхательной недостаточности (ЧДД, SpO2, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры)
• оценка гемодинамики (пульс, АД) – при гемотораксе
• рентгенография грудной клетки (передне-задняя и боковая проекции) – в стационаре
• КТ грудной клетки (при множественных переломах, подозрении на повреждение лёгкого, сосудов) – в стационаре
• УЗИ грудной клетки (пневмоторакс, гемоторакс, ушиб лёгкого) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ушиб грудной клетки – боль, отёк, гематома, но нет локальной костной болезненности, крепитации и патологической подвижности, симптом осевой нагрузки отрицательный, рентген – норма.

Растяжение межрёберных мышц – боль при движении и глубоком вдохе, но нет травмы, нет локальной костной болезненности.

Пневмония – лихорадка, кашель, влажные хрипы, нет травмы.

Плеврит – боль при дыхании, шум трения плевры, лихорадка, нет травмы.

Инфаркт миокарда – боль за грудиной, иррадиация, ЭКГ-изменения, нет травмы.

Межрёберная невралгия – боль по ходу межреберий, усиливается при движении, но нет травмы, нет локальной костной болезненности.

Спонтанный пневмоторакс – внезапная боль в груди, одышка, ослабление дыхания, нет травмы.

ТЭЛА – внезапная одышка, боль в груди, тахикардия, нет травмы.