Окклюзия сосудов сетчатки

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Внезапная безболезненная односторонняя потеря зрения (от лёгкой до полной) + возможны вспышки/искажения, дефект поля зрения.

МЕХАНИЗМ

Закупорка сосуда эмболом, тромбом или спазмом → острая ишемия сетчатки → инфаркт → необратимая гибель клеток. При артериальной окклюзии — катастрофическая ишемия за минуты; при венозной — застой, кровоизлияния, отёк. Основные факторы риска: атеросклероз, АГ, сахарный диабет, мерцательная аритмия, тромбофилия.

КЛИНИКА

Окклюзия центральной артерии (ЦАС) — внезапно, мгновенно, безболезненно:

• Резкое падение зрения до 0–0,02 (счёт пальцев у лица)
• Возможно секторальное выпадение полей (при окклюзии ветви)
• Офтальмоскопически: бледный отёк сетчатки, «вишнёвое пятно» в макуле, артерии сужены

Окклюзия центральной вены (ЦВС) — внезапно или подостро:

• Снижение зрения (от лёгкого до слепоты), «занавес», искажения
• Офтальмоскопически: извитые полнокровные вены, множественные геморрагии («раздавленный помидор»), отёк ДЗН и макулы

Ишемический vs неишемический тип (только для ЦВС):

• Неишемический (сохранена капиллярная перфузия): менее грубая потеря зрения, более благоприятный прогноз
• Ишемический (значимое нарушение перфузии): глубокая потеря зрения, высокий риск неоваскулярной глаукомы

Особенности у детей: встречается крайне редко, чаще при наследственной тромбофилии, врождённых пороках сердца (парадоксальная эмболия) или травме. Клиника аналогична взрослой.

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез: острота развития (секунды → ЦАС, часы–дни → ЦВС), наличие факторов риска (АГ, диабет, мерцательная аритмия, атеросклероз, васкулит), преходящие монокулярные нарушения зрения (amaurosis fugax).

Осмотр: ориентировочная оценка остроты зрения, реакция зрачков на свет (относительный афферентный дефект при ЦАС), пальпация височной артерии (при подозрении на гигантоклеточный артериит).

Красные флаги (экстренная госпитализация):

• Внезапная потеря зрения в течение первых 4,5 часов — окно для системного тромболизиса
• Сочетание с очаговой неврологической симптоматикой (исключить ишемический инсульт)
• Лихорадка, СОЭ/СРБ ↑, болезненная височная артерия — подозрение на гигантоклеточный артериит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острая глаукома (закрытоугольная): боль в глазу, тошнота, рвота, застойная инъекция, мидриаз, ВГД ↑ (>30 мм рт.ст.), нет бледной сетчатки
• Кровоизлияние в стекловидное тело: внезапное снижение зрения (нет чётких контуров), при офтальмоскопии — кровь, закрывающая сетчатку
• Оптическая нейропатия (неартериальная): подострая потеря зрения, отёк ДЗН с геморрагиями, но сетчатка не бледная
• Amaurosis fugax (транзиторная ишемическая атака): кратковременное (минуты) преходящее монокулярное снижение зрения, полное восстановление
• Ишемический инсульт в зоне зрительной коры: гомонимная гемианопсия при сохранной офтальмоскопической картине
• Диабетическая/гипертоническая ретинопатия: двустороннее постепенное прогрессирование, хронический анамнез