КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Повторные (не менее двух) эпизодов депрессии (F32.-) без мании в анамнезе в течении не менее 2 недель с конгруэнтным настроению мрачным и пессимистическим видением будущего, идеями самоуничижения, сниженной самооценкой, нарушенным сном и аппетитом.

МЕХАНИЗМ

Генетическая предрасположенность (семейное накопление при моногенной форме и полиморфизм генов серотонинового транспортера) и повторяющиеся психосоциальные стрессы, триггируют вторичную дисфункцию лимбико-гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и катехоламиновый дисбаланс, однако в отличие от БАР, для РДР характерна однонаправленность нейрохимических сдвигов без эпизодов гиперактивности дофаминовой системы, что в клинике реализуется в виде рецидивирующих униполярных депрессивных эпизодов (F33).

КЛИНИКА

Особенности течения у взрослых

Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте (от детства до старости) с острым или незаметным началом.
Период депрессивного эпизода (F33) (длится от нескольких недель до многих месяцев): наличие по крайнее мере двух основных симптомов (сниженное настроение большую часть дня, ангедония, повышенная утомляемость) и дополнительных симптомов (нарушение сна, аппетита, снижение самооценки) в течении не менее 2-х недель с «интраэпизодными» ремиссиями.
Тяжелый эпизод с психотическими симптомами (F33.3): присоединение бреда виновности, греховности, ипохондрического бреда или галлюцинаций (голоса, обвиняющие пациента).
Период ремиссии (между эпизодами): полное исчезновение симптоматики или же сохранение негрубых резидуальных явлений.
Критерий Постановки F33: наличие двух или более депрессивных эпизодов длительностью не менее 2 недель и отсутствие анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения или гиперактивности (эксспансивности), отвечающих критериям гипомании (F30.-) или мании (F30.-).

Особенности течения у детей и подростков

В дошкольном возрасте (3-7 лет) на первый план выступают соматовегетативные эквиваленты (нарушение сна и аппетита) и психомоторные расстройства (ажитированная заторможенность или наоборот расторможенность) без идеаторных нарушений.
Период манифестации (7-12 лет): снижение школьной успеваемости, пессимистическая оценка будушего, идеи самообвинения по поводу школьных неудач, аффективная лабильность с дисфорическими (злобными) вспышками.
Подростковый период (13-18 лет): Психопатологическая депрессивная структура становится сходной со взрослой, однако «витальный» компонент депрессии (тоска) маскируется подростковым дисфорическим (угрюмо-злобным) аффектом, а также характерны попытки самоповреждения (порезы) и аддиктивное поведение.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

Сбор анамнеза «жизни» со слов родственников с уточнением: возраст первого депрессивного эпизода, длительность и их количество (как минимум два) для верификации F33.
Исключение приема антидепрессантов в анамнезе, так как их прием (и отмена) мог спровоцировать скрытые гипоманиакальные фазы, присущие БАР (II типа).
ПАВ-анамнез: исключение употребления алкоголя, наркотиков и лекарств, дающих сходную симптоматику.
Отягощенный семейный анамнез: наличие депрессий или биполярного расстройства у родственников 1 линии родства.

Осмотр

Оценка психического статуса: тщательный сбор жалоб (с акцентом на ангедонию и витальную тоску), при тяжелом эпизоде - поиск бреда и галлюцинаций, проверка суицидальных рисков (активный и пассивный суицид).
Оценка соматического статуса: Измерение уровня глюкозы (исключение гипергликемии), пульсоксиметрия (при психомоторной ажитации и раптусе) и регистрация ЭКГ при тахикардии.
Признаки соматизации: жалобы на головные боли, запоры, тахикардию, нарушение менструального цикла – классические «депрессивные эквиваленты».
Определение степени тяжести: на основании количества симптомов и их влияния на работоспособность (легкая степень (F33.0) = 2 основных + 2 дополнительных симптома, тяжелая (F33.2 и F.33.3) = все три основных симптома выраженной интенсивности, суицидальные попытки, бред).

NB!!!

При Фебрильной депрессии (тяжелая депрессия с фебрильной температурой) или появлении любой кататонической симптоматики (ступор или ажитация) в дебюте эпизода – экстренная госпитализация в ПБ (отделение реанимации).
Любое упоминание суицидальных идей (даже если это «вербальный синдром») расценивать как прямой риск суицидальной реализации (особенно при раптусе – внезапном исступленном возбуждении с агрессией или аутоагрессией).
Госпитализация в ПБ по ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи» (непосредственная опасность для себя и окружающих) без согласия пациента, показана при депрессивной фазе с психотическими симптомами и активном суициде.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Биполярное аффективное расстройство (БАР), фаза депрессии (F31.3-F31.4): наличие в анамнезе подтвержденных спонтанных гипоманиакальных или маниакальных фаз (F30-), тогда как при РДР (F33) таких эпизодов в анамнезе нет.
Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип (F25.1): бред и галлюцинации возникают в структуре депрессивного эпизода, но отделимы от аффективных нарушений (бред не конгруэнтен настроению); отсутствие грубой негативной симптоматики шизофрении (аутизма и апатии) в ремиссии.
Органическое депрессивное расстройство (F06.32): наличие доказанной связи с соматическим/неврологическим заболеванием (гипотиреоз, болезнь Паркинсона, инсульт, ЧМТ) и очаговая неврологическая симптоматика.
Хроническое депрессивное расстройство (Дистимия, F34.1): Депрессивное настроение сохраняется бóльшую часть дней в течение как минимум 2 лет, но при этом отсутствуют (или крайне редко возникают) отдельные эпизоды, отвечающие критериям депрессивного эпизода (F32) по тяжести.
Постшизофреническая депрессия (F20.4): Депрессивный эпизод возникает исключительно на фоне грубого шизофренического дефекта (аутизм, аспонтанность) и критериям РДР не соответствует.

Рекуррентное депрессивное расстройство