Пиелонефрит

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Внезапное начало с высокой лихорадкой (38-40°C) и ознобом + боль в пояснице (чаще односторонняя) + положительный симптом Пастернацкого + тошнота/рвота + дизурия + помутнение мочи.

МЕХАНИЗМ

Восходящий путь (основной): бактерии (E. coli – до 75-90%, Klebsiella, Proteus) из мочевого пузыря по мочеточникам проникают в лоханку и паренхиму. Способствуют пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция (камни, стриктуры, аденома). Гематогенный путь – реже (при сепсисе).

КЛИНИКА

Острый пиелонефрит (первые часы–сутки):

• Высокая лихорадка 38-40°C с потрясающим ознобом и проливным потом
• Выраженная интоксикация: слабость, жажда, миалгии, головная боль, тошнота/рвота, спутанность сознания
• Боль в пояснице (тупая, ноющая, односторонняя или двусторонняя)
• Положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по рёберно-позвоночному углу)
• Расстройства мочеиспускания (дизурия, поллакиурия, императивные позывы, рези) – часто при восходящем пиелонефрите на фоне цистита, но могут отсутствовать
• Моча мутная, с хлопьями, неприятным запахом

Особенности у детей раннего возраста (первые часы–сутки):

• Преобладают системные, а не местные симптомы
• Лихорадка, анорексия (отказ от еды), рвота, срыгивания, потеря массы тела
• Бледная или цианотично-серая окраска кожи
• Возможны желтуха и отёки
• Абдоминальный синдром (боль в животе, а не в пояснице)
• Симптом Пастернацкого может быть отрицательным

ДИАГНОСТИКА

• Общий анализ мочи: лейкоцитурия (>10-12 в п/зр), бактериурия (≥10⁴ КОЕ/мл), возможна гематурия
• Общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, ↑СОЭ, ↑СРБ, ↑прокальцитонина
• Биохимия крови: мочевина, креатинин (оценка функции почек)
• Посев мочи (до антибиотиков) с определением чувствительности
• УЗИ почек и мочевого пузыря: расширение ЧЛС, конкременты, абсцессы
• КТ/МРТ – при осложнённом течении (гнойный пиелонефрит, абсцесс)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острый цистит – нет лихорадки >38°С, боли в пояснице и симптома Пастернацкого, преобладает дизурия
• Гломерулонефрит – гематурия, протеинурия, цилиндрурия, АГ, отёки, нет бактериурии
• Почечная колика – приступообразная боль с иррадиацией, нет лихорадки (при неосложнённой), гематурия без лейкоцитурии
• Аппендицит/холецистит/панкреатит – боль в животе (не в пояснице), специфические симптомы, нет дизурии и лейкоцитурии
• Туберкулёз почек – хроническое течение, стерильные посевы мочи, специфические изменения на КТ
• Лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит – приём НПВП/антибиотиков, эозинофилурия, нет бактериурии