Послеродовый сепсис

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Лихорадка >38°C (или <36°C) + тахикардия >90/мин + гнойные выделения из половых путей + артериальная гипотензия (систолическое АД ≤100 мм рт.ст.) + тахипноэ >20/мин + нарушение сознания (возбуждение, спутанность, сопор, кома) + признаки органной дисфункции.

МЕХАНИЗМ

Полимикробная инфекция (Streptococcus pyogenes, E. coli, Staphylococcus aureus, анаэробы) из первичного очага (чаще эндометрит — до 63% случаев, также раны, мастит, перитонит) → генерализация → системный воспалительный ответ → эндотелиальная дисфункция → полиорганная недостаточность (лёгкие, почки, печень, сердце, ЦНС, гемостаз). Факторы риска: кесарево сечение, длительные роды, затяжной безводный промежуток, ожирение, анемия, иммунодефицит, хориоамнионит.

КЛИНИКА

Синдром системной воспалительной реакции (первые часы-дни):

• температура тела >38°C или <36°C
• тахикардия >90/мин
• тахипноэ >20/мин

Послеродовой сепсис:

• подтверждённая инфекция (гнойные выделения из половых путей, боль внизу живота, болезненность матки)
• два и более признака ССВР
• признаки полиорганной недостаточности

Тяжёлый сепсис (прогрессирование, часы):

• артериальная гипотензия (систолическое АД <90 мм рт.ст.)
• расстройства сознания (возбуждение → заторможенность → сопор → кома)
• бледность, акроцианоз, холодный пот
• олигурия (признак почечной недостаточности)
• тахипноэ, гипоксемия (респираторный дистресс-синдром)

Септический шок (неотложное состояние):

• стойкая гипотензия, не устраняемая инфузионной терапией
• требование вазопрессорной поддержки
• лактат-ацидоз (>2 ммоль/л)
• полиорганная недостаточность

Осложнения: полиорганная недостаточность (ДВС-синдром, ОПН, РДСВ, печёночная недостаточность), септический шок, летальный исход.

Особенности у детей: не рассматривается (состояние у родильниц).

ДИАГНОСТИКА

• Клинические критерии qSOFA (на догоспитальном этапе): 1) изменение ментального статуса; 2) частота дыхания ≥22/мин; 3) систолическое АД ≤100 мм рт.ст. (наличие ≥2 признаков повышает риск неблагоприятного исхода).
• Критерии SOFA (в стационаре): оценка органной дисфункции ≥2 баллов.
• Лабораторно: общий анализ крови (лейкоцитоз >12×10⁹/л или лейкопения <4×10⁹/л, сдвиг влево, тромбоцитопения), повышение СРБ, прокальцитонина, лактата (>2 ммоль/л), коагулограмма (ДВС-синдром), креатинин, билирубин.
• Бактериологическое исследование: посев крови, лохий, мочи (до назначения антибиотиков, но не задерживая терапию более 45 минут).
• УЗИ малого таза (в стационаре) — выявление первичного очага.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Послеродовой эндометрит — ограниченный инфекционный процесс, нет органной дисфункции, критериев сепсиса, признаков гипоперфузии.
• Параметрит — односторонний инфильтрат в параметральной клетчатке (8-12-е сутки), нет генерализации.
• Пельвиоперитонит — симптомы раздражения брюшины в нижних отделах, но без полиорганной недостаточности.
• Послеродовой метротромбофлебит — гектическая лихорадка (>48-72 часов), резистентная к антибиотикам, но нет признаков шока.
• ТЭЛА — внезапная одышка, боль в груди, кровохарканье, снижение SpO₂, нет очага инфекции в матке.
• Лактационный мастит — локальная болезненность и уплотнение в молочной железе, температура <38,5°C, нет органной дисфункции.
• Инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит) — дизурия, боль в пояснице (симптом Пастернацкого), лейкоцитурия, бактериурия.