Послеродовый пельвиоперитонит

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Лихорадка >38°C + озноб + резкая боль внизу живота + тошнота/рвота + задержка стула и газов + симптомы раздражения брюшины (в нижних отделах) + интоксикация + тахикардия.

МЕХАНИЗМ

Распространение инфекции из матки и придатков (после осложнённых родов, кесарева сечения, аборта) на тазовую брюшину → ограниченный воспалительный процесс в малом тазу (отграничивается спайками и петлями кишечника) → образование серозно-фибринозного, затем гнойного выпота (на 3–4-е сутки). Основные пути: лимфогенный (через стенку матки и широкие связки), по маточным трубам (особенно при гонорейной инфекции), а также при прорыве гнойных образований придатков.

КЛИНИКА

Острый период (первые 7 недель после родов, чаще 1-я неделя):

• Острое бурное начало с высокой температурой (39–40°C), потрясающим ознобом
• Тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотензия (при тяжёлом течении)
• Резкие боли внизу живота, при абсцессе маточно-прямокишечного углубления – иррадиация в прямую кишку
• Тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов
• Положительные симптомы раздражения брюшины (в т.ч. Щёткина-Блюмберга) в нижних отделах живота
• Напряжение мышц передней брюшной стенки (защитное)

Подострая стадия (спустя 1–2 суток):

• Общее состояние улучшается (благодаря отграничению процесса)
• Локальные симптомы остаются в нижних отделах живота
• При влагалищном исследовании: резкая болезненность в области придатков и при движении за шейку матки, выпот в заднем своде
• При перкуссии – несовпадение пальпаторной и перкуторной границ воспалительного конгломерата (диагностический признак)

Стадия нагноения (конец 1-й недели, при неблагоприятном течении):

• Температура приобретает ремиттирующий характер, нарастает интоксикация
• Формирование гнойного очага (абсцесс, пиосальпинкс)
• Риск прорыва гнойника в свободную брюшную полость → разлитой перитонит

Осложнения: разлитой перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность.

Особенности у детей: не рассматривается (состояние у родильниц).

ДИАГНОСТИКА

• Анамнез: роды (способ родоразрешения), аборт, гинекологические вмешательства в последние 7 недель
• Физикальное обследование: термометрия, оценка гемодинамики (пульс, АД, ЧДД), пульсоксиметрия, контроль диуреза
• Пальпация живота: болезненность, напряжение мышц в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины
• Влагалищное исследование (в стационаре): выпот в заднем своде, резкая болезненность при движениях за шейку матки
• Лабораторно (в стационаре): лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ↑СОЭ, ↑СРБ, анемия, при септическом шоке – тромбоцитопения
• УЗИ малого таза (в стационаре): выпот, воспалительный инфильтрат, гнойные образования придатков

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Разлитой перитонит – отсутствие отграничения процесса, резкое ухудшение общего состояния, выраженные симптомы раздражения брюшины во всех отделах живота
• Послеродовой эндометрит – более раннее начало (2–7-е сутки), боли менее интенсивные, симптомы раздражения брюшины отсутствуют
• Параметрит – односторонний инфильтрат в параметральной клетчатке, матка смещена в противоположную сторону (8–12-е сутки), нет симптомов раздражения брюшины
• Трубно-яичниковый абсцесс – выраженный болевой синдром, пальпируемое образование в области придатков, двустороннее поражение
• Острый пиелонефрит – дизурия, боль в пояснице (симптом Пастернацкого), лейкоцитурия и бактериурия
• Аппендицит – миграция боли, локальная симптоматика в правой подвздошной области, отсутствие акушерско-гинекологического анамнеза
• Перекрут ножки кисты/опухоли яичника – острая боль, тошнота, рвота, возможна пальпация опухолевидного образования