Послеродовое кровотечение

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Обильное кровотечение из половых путей после родов (≥500 мл при вагинальных родах или ≥1000 мл при кесаревом сечении) + тахикардия + гипотензия + бледность + холодный пот + головокружение + возможен геморрагический шок.

МЕХАНИЗМ

Причины кровотечения систематизируют по правилу «4Т»:

• Tone (тонус) — атония матки (90% случаев);
• Trauma (травма) — разрывы родовых путей, гематомы, разрыв матки;
• Tissue (ткань) — задержка частей плаценты;
• Thrombin (тромбин) — коагулопатия (ДВС-синдром, наследственные дефекты гемостаза).

КЛИНИКА

Раннее (первичное) кровотечение (первые 24 часа после родов):

• непрерывное или волнообразное кровотечение из половых путей;
• матка дряблая, плохо сокращается, увеличивается в размерах (при атонии);
• тахикардия, снижение АД, бледность, холодный липкий пот;
• головокружение, слабость, мелькание «мушек» перед глазами;
• при кровопотере >20% ОЦК — гипотензия, тахипноэ, спутанность сознания.

Позднее (вторичное) кровотечение (>24 часов – 6 недель после родов):

• внезапное обильное кровотечение (часто на 7–14 день послеродового периода);
• субфебрильная температура, боли внизу живота, гнойные выделения (при эндометрите);
• матка увеличена, болезненна при пальпации.

Осложнения: геморрагический шок, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

Особенности у детей: не рассматривается (состояние у родильниц).

ДИАГНОСТИКА

• Оценка кровопотери: визуальная (прокладки, простыни, ёмкость для сбора), учёт скрытой кровопотери (ретроплацентарная гематома, гематома мягких тканей);
• Мониторинг витальных функций: ЧСС, АД, ЧДД, шоковый индекс (норма 0,7–0,9), диурез;
• Осмотр родовых путей в зеркалах и ручное обследование матки — для выявления источника (маточное кровотечение, разрывы шейки, влагалища, промежности);
• Лабораторно (в стационаре): Нb, Ht, коагулограмма, фибриноген, тромбоциты;
• УЗИ малого таза (в стационаре) — оценка полости матки, исключение остатков плаценты, сгустков, жидкости в брюшной полости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Атония матки: матка дряблая, увеличена, кровотечение усиливается при отсутствии сокращений.
• Разрывы родовых путей: при нормально сокращённой матке продолжается поступление алой крови из цервикального канала; осмотр в зеркалах выявляет разрыв.
• Задержка частей плаценты: матка не сокращается до нормы, УЗИ показывает остатки тканей в полости.
• Коагулопатия (ДВС-синдром): кровь не свертывается, кровотечение из мест инъекций, петехиальная сыпь, изменения в коагулограмме.
• Разрыв матки: острая боль в животе, прекращение схваток, гипотензия, шок, симптомы перитонита.
• Гематома влагалища/промежности: одностороннее выбухание, синюшность, локальная боль, анемия без наружного кровотечения.
• Выворот матки: пальпация вывернутой матки во влагалище или за его пределами, шок, резкая боль.