Отравление снотворными средствами

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Острое отравление снотворными (барбитуратами, бензодиазепинами, Z-препаратами) проявляется угнетением ЦНС — от сонливости и атаксии до глубокой комы с остановкой дыхания, в сочетании с миозом, брадикардией, гипотонией и гипотермией.

МЕХАНИЗМ

Препараты связываются с ГАМК-рецепторами в ЦНС, потенцируя тормозное действие ГАМК, что приводит к угнетению ретикулярной формации, коры и стволовых центров (дыхательного и сосудодвигательного), клинически проявляясь прогрессирующим угнетением сознания и дыхания.

КЛИНИКА

Ранний период (первые 30–60 минут для барбитуратов, 30–90 минут для бензодиазепинов):
● Сонливость, утомляемость, слабость
● Снижение реакции на внешние раздражители при сохранном контакте
● Миоз (сужение зрачков) с ослабленной реакцией на свет
● Нистагм, нарушение координации (атаксия)
● Смазанная, замедленная речь
● Брадикардия, снижение АД
● Повышенное слюноотделение, тошнота, возможна рвота

Период развернутой картины (от 2 до 24 часов и более):
● Угнетение сознания от оглушения до сопора и глубокой комы (GCS менее 8 баллов)
● Угнетение дыхания центрального генеза: брадипноэ (ЧДД < 10/мин), патологические ритмы (Чейна–Стокса), апноэ
● Цианоз, гипоксия (SpO₂ < 90%)
● Миоз максимальный («точечные зрачки») – патогномонично для барбитуратов; при глубокой гипоксии возможен терминальный мидриаз
● Арефлексия, мышечная гипотония (вплоть до вялых параличей)
● Выраженная артериальная гипотензия (систолическое < 80 мм рт. ст.), брадикардия, коллапс
● Гипотермия (температура тела < 35°C)
● Олигурия/анурия (острая почечная недостаточность)
● Буллезный дерматит – патогномоничен для барбитуратов («симптом сахарного сиропа», чаше всего на ягодицах и бедрах)
● Некардиогенный отек легких, отек головного мозга
● Возможны судороги (при смешанных отравлениях)

Стадии отравления барбитуратами (Клинические рекомендации РФ, 2024):
● I стадия («засыпания»): сонливость, апатия, снижение реакций, миоз, контакт сохранен.
● II стадия («поверхностной комы»): сознание отсутствует, реакция на боль сохранена, зрачки узкие, рефлексы снижены, нарушения дыхания и глотания.
● III стадия («глубокой комы»): арефлексия, мидриаз, апноэ, гипотермия, буллезный дерматит.
● IV стадия («посткоматозная»): выход из комы с возможной неврологической симптоматикой.

Особенности Z-препаратов (золпидем, зопиклон, залеплон):
● Антероградная амнезия, галлюцинации, парасомнии (лунатизм, сомнамбулизм).
● Угнетение сознания обычно менее тяжелое, чем при барбитуратах, и быстро купируется; длительность комы короткая (до 1 часа).
● При тяжелой передозировке золпидема возможны точечные зрачки и угнетение дыхания, сходное с опиоидным отравлением.

Особенности у детей:
● Развитие симптомов значительно более быстрое; высокая частота острой дыхательной недостаточности как первого проявления.
● У детей первого года жизни преобладают: вялость, сонливость, отказ от сосания/еды, мышечная гипотония.
● Более низкий порог судорожной активности при отравлении некоторыми снотворными.
● Чаще всего отравления — результат случайного приема оставленных без присмотра взрослых препаратов.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез:
● Факт, время, доза и путь введения препарата (название, пролонгированная или обычная форма, одномоментно или повторно). Уточнить возможное сочетанное употребление алкоголя (особенно опасно), опиатов, нейролептиков.
● Суицидальный анамнез / случайный прием. Наличие пустых блистеров, флаконов на месте вызова.
● Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, обструктивное апноэ сна, печеночная/почечная недостаточность.

Осмотр:
● Оценка уровня сознания по шкале Глазго (критерий тяжести и госпитализации: GCS ≤ 13 баллов).
● Оценка зрачков: размер, симметричность, реакция на свет. При барбитуратах — миоз, при тяжелой коме — мидриаз. При бензодиазепинах миоз менее выражен и возникает реже.
● Подсчет ЧДД, глубина дыхания, аускультация легких, пульсоксиметрия (SpO₂).
● Частота пульса и уровень АД для оценки гемодинамики (тенденции: брадикардия + гипотензия).
● Кожные покровы и видимые слизистые: бледность, цианоз, буллезный дерматит (патогномоничный признак барбитуратов).
● Неврологический статус: нистагм, атаксия, мышечный тонус, сухожильные рефлексы, очаговая симптоматика.
● Экспресс-анализ глюкозы крови для исключения гипогликемии.

NB!!!:
● Глубокая кома (GCS < 8 баллов) с отсутствием реакции на боль.
● Угнетение дыхания: ЧДД < 10/мин, апноэ, патологические ритмы дыхания, SpO₂ < 90% на фоне оксигенотерапии.
● Нестабильная гемодинамика: гипотензия (систолическое < 80–90 мм рт. ст.), рефрактерная к инфузионной терапии, или брадикардия < 50/мин.
● Гипотермия < 35°C (особенно при барбитуратовой коме).
● Наличие буллезного дерматита (маркер тяжелой барбитуратовой интоксикации).
● Рецидивирующие судороги.
● Анурия/олигоанурия.
● Любое подозрение на сочетанное отравление (особенно с алкоголем или опиатами) или суицидальный анамнез, требуют оценки психиатра.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

● Отравление опиоидами (героин, метадон, морфин): Выраженный миоз, брадипноэ/апноэ, кома — сходны. Ключевое отличие: быстрое (в течение 1-3 мин) и полное восстановление сознания и дыхания на фоне внутривенного введения антидота налоксона (0,4-2,0 мг). При снотворных флумазенил восстанавливает сознание и дыхание только при интоксикации «чистыми» бензодиазепинами, при барбитуратах и Z-препаратах – неэффективен; поэтому «проба налоксона» – критически важный диагностический тест.

● Гипогликемическая кома: Уровень глюкозы крови < 2,5-3,0 ммоль/л. Быстрое купирование (в течение 5-15 минут) на фоне внутривенного введения 40–80 мл 40% раствора глюкозы. Отсутствие миоза и буллезного дерматита.

● Черепно-мозговая травма (ЧМТ): Данные о травме в анамнезе. Возможна анизокория (неравенство зрачков) и очаговая неврологическая симптоматика. Отсутствие характерных для снотворных миоза, гипотонии и гипотермии.

● Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК): Очаговая неврологическая симптоматика (асимметрия лица, гемипарез, патологические стопные знаки), анизокория, жесткая шея. Связь с гипертонической болезнью/мерцательной аритмией.

● Менингит/энцефалит: Высокая лихорадка (t > 38,5°C), ригидность затылочных мышц, менингеальные знаки (Кернига, Брудзинского), очаговая неврологическая симптоматика. Отсутствие связи с приемом препарата.

● Острый психоз и кататония: Отсутствие вегетативных симптомов (миоза, брадикардии, гипотермии) и угнетения сознания; преобладают психомоторное возбуждение или ступор с эхолалией/эхопраксией.

● Эпилептический статус (постиктальная кома): В анамнезе эпилепсия, судороги непосредственно перед потерей сознания; зрачки нормальные, часто выявляется прикус языка.