Отравление препаратами действующими на гладкую и скелетную мускулатуру и органы дыхания

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Острое отравление препаратами, влияющими на гладкую/скелетную мускулатуру и органы дыхания, в зависимости от действующего вещества проявляется либо холинергическим (миоз, саливация, слабость), либо антихолинергическим синдромами (мидриаз, тахикардия), либо выраженной дыхательной недостаточностью и мышечными параличами.

МЕХАНИЗМ

Вещество нарушает нейромедиаторную передачу на уровне нервно-мышечного синапса или автономной нервной системы, вызывая либо избыточную стимуляцию, либо блокаду рецепторов, что клинически приводит к спазмам/параличам мускулатуры и расстройствам дыхания.

КЛИНИКА

Ранний период (первые 30 мин – 2 часа):

• Тошнота, рвота, боли в животе, диарея («интестинальная симптоматика»)
• Головокружение, слабость, потливость

Развернутая картина (от 2 до 24 часов):

• ФОС/карбаматы (ингибиторы холинэстеразы): миоз, бронхорея, бронхоспазм с одышкой, саливация, слезотечение, мышечные фасцикуляции и слабость вплоть до параличей, брадикардия
• β2-агонисты (сальбутамол) в передозировке: тахикардия, тремор, гипокалиемия, гипергликемия, парадоксальный бронхоспазм может сменяться толерантностью
• М-холиноблокаторы (ипратропия бромид): сухость во рту, мидриаз, тахикардия, задержка мочи, галлюцинации
• Миорелаксанты (баклофен, тизанидин): прогрессирующая мышечная слабость, сонливость, угнетение дыхания, гипотония, судороги
• Ботулинотоксин: нисходящий вялый паралич (птоз, диплопия, дисфагия, затем дыхательная мускулатура), развитие через 12-72 часа

Особенности у детей:

• У детей до 3 лет при случайном проглатывании даже 1-2 таблеток миорелаксанта возможно внезапное апноэ и глубокая мышечная гипотония без стадии возбуждения.
• ФОС у детей характеризуется стремительным развитием комы с фасцикуляторным опистотонусом при минимальных холинергических проявлениях.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез:

• Факт/время/доза/путь введения препарата (название,блистеры рядом).
• Фактор суицида/случайности/группового употребления.
• Привычный прием ингаляторов, миорелаксантов (позвоночная патология) или пестицидный анамнез (ФОС – сотрудники сельского хозяйства).

Осмотр:

• Оценка по шкале Глазго (GCS <9 – глубокая кома)
• Зрачки: миоз (<2 мм, ФОС, опиаты) или мидриаз (атропин, бронхолитики, ипратропий)
• Дыхание: ЧДД, SaO₂, аускультация. Бронхорея/стридор – ФОС, бронхолитики
• Гемодинамика: ЧСС, АД. Брадикардия – ФОС/теофиллин, тахикардия – β-агонисты/холиноблокаторы
• Мышечный статус: фасцикуляции (язык, плечо, живот), ригидность vs гипотония, тремор

NB!!!:

• Остановка дыхания или апноэ
• Тахиаритмия (желудочковая тахикардия при передозировке β2-агонистов)
• Злокачественная гипертермия > 39,5°C (при отравлении сукцинилхолином, ФОС)
• Глубокая гипотония (сист. АД <80 мм рт.ст.)
• Мышечный паралич полный (неспособность глотать, поднимать голову, кашлять)
• Отек легких (ФОС, ботулинотоксин, теофиллин)
• У детей: внезапная мышечная атония с сохранным сознанием на фоне приема миорелаксантов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острый психоз (кататония, истерия): нет вегетативного сопровождения (саливации, дисрегуляции зрачка/дыхания).
• Менингит/энцефалит: ригидность затылка и менингеальные знаки, лихорадка (>38°C),отсутствие фасцикуляций.
• Отравление опиоидами (морфин, фентанил): классическая триада «миоз – угнетение дыхания – кома», но без саливации, бронхореи и фасцикуляций.
• Эпилептический статус: тонико-клонические судороги после фазы генерализации,нормальные зрачки,в отличие от фасцикуляций при интоксикации.
• Тепловой удар: гипертермия, тахикардия,гипотензия,но нет характерных признаков передозировки β-агонистов или холинолитиков.