Предлежание плаценты

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Безболезненное внезапное кровотечение из половых путей во II–III триместре (после 20 недель) + возможны признаки гиповолемии (тахикардия, гипотензия) + часто — неправильное положение плода.

МЕХАНИЗМ

Плацента имплантирована в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев шейки матки. По мере растяжения нижнего сегмента во второй половине беременности происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов, не способных к сокращению из-за особенности строения миометрия в этой зоне. Источник кровотечения — материнский.

КЛИНИКА

Внезапное начало (II–III триместр, часто 28–32 недели):

• Внезапное безболезненное влагалищное кровотечение (от скудного до профузного), алая кровь. Кровотечение может повторяться, каждое последующее — тяжелее.
• Матка безболезненная при пальпации, нормального тонуса, нет признаков отслойки плаценты.
• Высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый таз (не прижата/подвижна).
• Часто выявляется поперечное, косое или тазовое предлежание плода.
• Сердцебиение плода: при массивной кровопотере — брадикардия, признаки гипоксии.

Осложнения:

• Геморрагический шок (бледность, тахикардия, гипотензия, холодный липкий пот).
• Преждевременные роды, отслойка плаценты, врастание плаценты.
• Антенатальная гибель плода (при критической гипоксии).

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

• Анамнез: срок беременности >20 недель, повторяющиеся безболезненные кровотечения, факторы риска (кесарево сечение в анамнезе, многорожавшие, пожилой возраст, миомы, многоплодие, курение).
• Осмотр: оценка гемодинамики (пульс, АД, SpO₂), сознания, тургора кожи. Наружное акушерское исследование (высокое стояние предлежащей части, неправильное положение плода, матка безболезненна).
• Влагалищное исследование (противопоказано!): Категорически запрещено проводить пальцевое исследование или осмотр в зеркалах на догоспитальном этапе и в стационаре до исключения диагноза УЗИ — это может вызвать профузное кровотечение.
• УЗИ (в стационаре): золотой стандарт. Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ для точного определения локализации плаценты и степени перекрытия зева.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: резкая постоянная боль в животе, гипертонус матки («каменный живот»), болезненность при пальпации, возможно наружное кровотечение (тёмная кровь) или внутреннее (скрытое).
• Краевой разрыв синуса: безболезненное кровотечение, но плацента расположена нормально (подтверждается УЗИ), состояние плода обычно не страдает.
• Предлежание сосудов (vasa previa): безболезненное кровотечение, плод быстро переходит в состояние дистресса (молниеносное развитие гипоксии), кровотечение — плодовая кровь (источник — плод).
• Разрыв матки (при рубце): острая боль, прекращение родовой деятельности, гиповолемический шок, пальпация частей плода под кожей.
• Эрозия/полип шейки матки, варикозное расширение вен влагалища: осмотр в зеркалах (в условиях стационара) выявляет источник кровотечения, плацента расположена нормально.