КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Хроническое или рецидивирующее состояние, при котором основными клиническими проявлениями являются предметная фобия (страх определенных объектов/ситуаций) или свободно плавающая тревога, сопровождающиеся вегетативными симптомами и избегающим поведением, с сохранным сознанием и критикой.

МЕХАНИЗМ

Наследственная гиперреактивность лимбической системы и вегетативных центров в сочетании с психотравмирующим событием или ситуацией вызывает формирование патологического условно-рефлекторного комплекса, в котором нейтральный стимул приобретает свойства угрозы, запуская катехоламиновый каскад с активацией симпато-адреналовой системы, а клинически проявляется паническими атаками, тревогой и стойким избеганием пугающих обстоятельств.

КЛИНИКА

Особенности течения у взрослых

• Продромальный период (различной продолжительности от месяцев до лет): личностные черты — повышенная тревожность, мнительность, склонность к фиксации на телесных ощущениях.
• Период развернутой картины (хроническое течение с возможными обострениями, каждый эпизод тревоги длится до 10-20 минут при панической атаке): при фобиях (F40) страх возникает в конкретной ситуации, при генерализованном тревожном расстройстве (F41.1) тревога тотальная и не привязана к объекту.
• Симптомы панической атаки (F41.0): пароксизмальный страх смерти/сумасшествия, тахикардия, потливость, тремор, одышка, удушье, боль в груди, тошнота, головокружение, дереализация, парестезии, озноб.
• Период стабилизации (частичная или полная ремиссия): угасание симптомов при психотерапии или приеме антидепрессантов.

Особенности у детей

• Начало расстройств (F40-F41) обычно в 6-12-летнем возрасте, риск коморбидности с СДВГ высок.
• Период развернутой симптоматики (нарастает в течение нескольких недель): вместо «страха» — соматовегетативные эквиваленты (боли в животе, тошнота, головные боли), школьная фобия, страх темноты, животных, врачей, боязнь разлуки.
• Период осложнения (без лечения в течение месяцев): социальная изоляция, снижение успеваемости, риск депрессии и самоповреждений.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Наличие повторяющихся приступов тревоги с вегетативной симптоматикой (F41.0) или стойкой предметной тревоги с избеганием (F40).
• Длительность симптомов: для фобий (F40) не менее 6 месяцев постоянства, для ГТР (F41.1) не менее 6 месяцев чрезмерного беспокойства.
• Для панического расстройства (F41.0): минимум 2 неспровоцированных приступа паники за 4 недели + страх повторения приступа.
• Исключение: триггером мог послужить прием психоактивных веществ (алкоголь, стимуляторы, отмена бензодиазепинов), соматическое заболевание (тиреотоксикоз, феохромоцитома, аритмия).

Осмотр

• Оценка психического статуса: сознание сохранно, речь контактная, критика к состоянию обычно присутствует, но в момент пика паники снижена.
• Поведение: гиперактивность («паническое бегство») или ступор, избегание «пугающих» объектов/ситуаций в прошлом.
• Соматический статус: жизненные показатели (пульс, АД, ЧДД) часто в пределах нормы вне приступа, однако во время панической атаки типична синусовая тахикардия, транзиторная гипертензия и гипервентиляция (SpO2 в норме); исследование глюкозы (исключение гипогликемии).
• Тест с гипервентиляцией: целенаправленное учащение дыхания вызывает привычные для пациента соматосенсорные симптомы (головокружение, парестезии).

NB!!!

• Тревога и паника как маски соматической патологии: дифференцируйте с инфарктом миокарда (ЭКГ, давление), тромбоэмболией легочной артерии (одышка, SpO2, давление не падает?), гипогликемией (глюкометр), аспирацией инородного тела, эпилепсией.
• ЭКГ при тахикардии более 120 уд/мин и атипичных болях в груди — не пропустите пароксизмальную тахикардию или ишемию.
• У детей соматовегетативные маски тревоги (абдоминалгии, цефалгии) — перед направлением к психиатру исключите органическую причину (эзофагит, гастрит, мигрень, судорожный синдром).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Органическое тревожное расстройство (F06.4): гипертиреоз, феохромоцитома, гипогликемия, аритмии, ТЭЛА, бронхиальная астма (связь с соматической патологией, объективные изменения статуса).
• Ипохондрическое расстройство (F45.2): пациент убежден в наличии тяжелого соматического заболевания, а тревога возникает при малейших отклонениях от «нормы».
• Обсессивно-компульсивное расстройство (F42): навязчивые действия (ритуалы) направлены на нейтрализацию тревожных мыслей, а не на избегание внешней ситуации.
• Депрессивный эпизод / Рекуррентная депрессия: ангедония, снижение настроения, пессимизм доминируют над тревогой; тревога часто провоцируется психотравмой и полностью не совпадает по критериям с ГТР.
• Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1): ключевой симптом — флэшбэки и избегание триггеров, связанных с перенесенной тяжелой психотравмой.
• Шизофрения (параноидная форма, F20.0): бред и галлюцинации, эмоциональное уплощение, дезорганизация поведения, чего не бывает при чистых тревожных расстройствах.